本報記者 吳若琪
目前，糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)病對全球人(ren)類健康的(de)威(wei)脅正日趨嚴重(zhong)，中(zhong)國更(geng)是糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)病大國。全國性流行(xing)病調查資料顯示，在過去的(de)20多年(nian)里我(wo)國糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)病患病率(lv)至(zhi)少增長了4倍；據國際(ji)糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)病聯盟(meng)（IDF）估算，2007年(nian)我(wo)國糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)病患者人(ren)數約為3980萬，位居世界第二位。因此，制定適合中(zhong)國人(ren)群的(de)糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)病防治策略已經成為我(wo)國糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)病學界的(de)迫切(qie)任務(wu)。
2007年版《中國(guo)2型(xing)糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)病防治指(zhi)南(nan)》（以(yi)下簡稱《指(zhi)南(nan)》）充(chong)分利用(yong)國(guo)際和國(guo)內最(zui)新的(de)糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)病研究結果，以(yi)2005年國(guo)際糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)病聯(lian)盟-西太平洋區（IDF-WPR）的(de)《2型(xing)糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)病實用(yong)目標與治療》為基本模板，并結合中國(guo)2型(xing)糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)病患(huan)者(zhe)的(de)特點、防治現狀、衛生(sheng)資源和經濟基礎等，制定了更新、更嚴格地全面管理血(xue)糖(tang)(tang)、血(xue)壓、血(xue)脂的(de)靶目標，對臨床醫生(sheng)的(de)糖(tang)(tang)尿(niao)(niao)病防治工作起到了指(zhi)導性(xing)作用(yong)。
在(zai)《指南》中，糖(tang)尿(niao)病管理被提到了(le)一(yi)個很重要的(de)地位。那么，如(ru)何做好糖(tang)尿(niao)病的(de)管理呢(ni)？記者采訪了(le)解(jie)放軍(jun)總醫院內分泌科(ke)主(zhu)(zhu)任(ren)(ren)、解(jie)放軍(jun)內分泌學(xue)(xue)專(zhuan)業學(xue)(xue)會(hui)(hui)主(zhu)(zhu)任(ren)(ren)委員(yuan)、中華醫學(xue)(xue)會(hui)(hui)糖(tang)尿(niao)病學(xue)(xue)會(hui)(hui)副主(zhu)(zhu)任(ren)(ren)委員(yuan)、北(bei)京糖(tang)尿(niao)病學(xue)(xue)會(hui)(hui)副主(zhu)(zhu)任(ren)(ren)委員(yuan)、主(zhu)(zhu)任(ren)(ren)醫師陸菊明教授。
五大要素替代三駕馬車
陸菊明(ming)告訴記(ji)者(zhe)，糖尿(niao)病(bing)(bing)目前是不(bu)能做到徹(che)底治(zhi)(zhi)愈(yu)的(de)，且長期(qi)高血(xue)糖勢必導(dao)致慢性(xing)并(bing)(bing)發(fa)癥(zheng)的(de)出現(xian)。因(yin)此，糖尿(niao)病(bing)(bing)治(zhi)(zhi)療(liao)的(de)近期(qi)目標就是控制血(xue)糖，防(fang)止出現(xian)急性(xing)代謝并(bing)(bing)發(fa)癥(zheng)，遠(yuan)期(qi)目標則(ze)是通過良好的(de)血(xue)糖控制達到預防(fang)慢性(xing)并(bing)(bing)發(fa)癥(zheng)的(de)發(fa)生(sheng)和(he)進展，提高糖尿(niao)病(bing)(bing)患者(zhe)的(de)生(sheng)活質量(liang)。為達到這一目標，醫務工作者(zhe)應建立完善的(de)糖尿(niao)病(bing)(bing)教育和(he)管理(li)體(ti)系，并(bing)(bing)為患者(zhe)提供生(sheng)活方(fang)式干(gan)預和(he)藥(yao)物治(zhi)(zhi)療(liao)的(de)個體(ti)化指導(dao)。
以(yi)往，藥物治(zhi)療、飲食(shi)控制(zhi)和運(yun)動是醫學(xue)界公認的(de)(de)治(zhi)療糖尿(niao)病(bing)的(de)(de)“三駕馬(ma)車”，即通過這(zhe)三個(ge)方(fang)面(mian)對(dui)(dui)糖尿(niao)病(bing)患者進行管(guan)理，三者缺一不可。然而(er)，隨(sui)著醫學(xue)界對(dui)(dui)糖尿(niao)病(bing)的(de)(de)進一步(bu)研究發現，僅靠這(zhe)三個(ge)方(fang)面(mian)還(huan)是不足(zu)以(yi)做到長期(qi)有效(xiao)地(di)控制(zhi)血糖及預(yu)防糖尿(niao)病(bing)并(bing)發癥的(de)(de)發生(sheng)。為(wei)此，新《指(zhi)南》關于糖尿(niao)病(bing)的(de)(de)管(guan)理部分中，除了原(yuan)有的(de)(de)藥物治(zhi)療、飲食(shi)控制(zhi)和運(yun)動這(zhe)三項外，還(huan)特(te)別提出(chu)了糖尿(niao)病(bing)的(de)(de)教育和自(zi)我血糖監測這(zhe)兩項措施，共同組成了糖尿(niao)病(bing)管(guan)理的(de)(de)五大要素。
這(zhe)五(wu)大(da)要(yao)素(su)的提(ti)(ti)出，在糖(tang)尿病(bing)管理中加強了患者自(zi)身(shen)(shen)的參與度，幫助(zhu)患者提(ti)(ti)高對(dui)糖(tang)尿病(bing)這(zhe)一慢性疾病(bing)、全身(shen)(shen)性疾病(bing)的認(ren)識，減少了藥物治療的盲目(mu)性和隨意性。五(wu)大(da)要(yao)素(su)的實施(shi)與糖(tang)尿病(bing)管理體系(xi)的建(jian)立密不可(ke)分，新版(ban)《指南》對(dui)這(zhe)管理體系(xi)提(ti)(ti)出了詳細的要(yao)求(qiu)。
糖尿病教育需要醫患共同參與
陸菊(ju)明(ming)指(zhi)出(chu)，糖(tang)(tang)(tang)(tang)尿(niao)病(bing)(bing)的(de)不(bu)同階段在(zai)處理上有(you)著巨大差(cha)異，因此管(guan)理好糖(tang)(tang)(tang)(tang)尿(niao)病(bing)(bing)是一門綜合的(de)科學藝(yi)術。在(zai)各種各樣的(de)疾病(bing)(bing)當中，糖(tang)(tang)(tang)(tang)尿(niao)病(bing)(bing)是最需(xu)(xu)要(yao)病(bing)(bing)人進(jin)行自我(wo)管(guan)理的(de)。糖(tang)(tang)(tang)(tang)尿(niao)病(bing)(bing)的(de)治療(liao)不(bu)單(dan)(dan)單(dan)(dan)是醫(yi)生(sheng)和護(hu)士(shi)等(deng)專(zhuan)業人員的(de)事情，患(huan)(huan)者(zhe)在(zai)治療(liao)中更是起到了(le)(le)關鍵的(de)作(zuo)用。如(ru)果(guo)醫(yi)生(sheng)告訴患(huan)(huan)者(zhe)該(gai)吃什么(me)不(bu)該(gai)吃什么(me)，可患(huan)(huan)者(zhe)并(bing)不(bu)遵從；或者(zhe)醫(yi)生(sheng)告訴患(huan)(huan)者(zhe)該(gai)如(ru)何使用胰島素，可患(huan)(huan)者(zhe)聽不(bu)明(ming)白、掌(zhang)握不(bu)了(le)(le)，都會(hui)給糖(tang)(tang)(tang)(tang)尿(niao)病(bing)(bing)的(de)治療(liao)帶來困難。而(er)糖(tang)(tang)(tang)(tang)尿(niao)病(bing)(bing)治療(liao)恰(qia)恰(qia)需(xu)(xu)要(yao)綜合的(de)多(duo)(duo)方面的(de)管(guan)理，缺少(shao)任(ren)何一個環節都會(hui)影響(xiang)最終(zhong)的(de)療(liao)效。很(hen)多(duo)(duo)糖(tang)(tang)(tang)(tang)尿(niao)病(bing)(bing)的(de)病(bing)(bing)人除了(le)(le)血(xue)糖(tang)(tang)(tang)(tang)高以外(wai)，還常伴有(you)血(xue)壓高、血(xue)脂(zhi)高、肥胖等(deng)危(wei)險因素，如(ru)果(guo)只(zhi)控制血(xue)糖(tang)(tang)(tang)(tang)而(er)不(bu)注重控制血(xue)壓、血(xue)脂(zhi)、體重等(deng)，同樣會(hui)導致各種慢性并(bing)發(fa)癥的(de)出(chu)現。另外(wai)，對于如(ru)何飲食(shi)控制、運動需(xu)(xu)要(yao)多(duo)(duo)大的(de)量(liang)等(deng)問題，都需(xu)(xu)要(yao)專(zhuan)業的(de)醫(yi)務工作(zuo)者(zhe)對糖(tang)(tang)(tang)(tang)尿(niao)病(bing)(bing)患(huan)(huan)者(zhe)進(jin)行指(zhi)導，同時也需(xu)(xu)要(yao)患(huan)(huan)者(zhe)的(de)積極配合。
《指南》中特(te)別強調，有(you)條件的(de)(de)單位要(yao)建立一個(ge)糖(tang)尿病管理(li)團體，由(you)不同(tong)學(xue)科的(de)(de)人(ren)員組成(cheng)，共(gong)同(tong)對(dui)糖(tang)尿病患(huan)者(zhe)進(jin)行(xing)治療。其目(mu)的(de)(de)就是(shi)為了使每(mei)位糖(tang)尿病患(huan)者(zhe)一旦確(que)診(zhen)，就能受(shou)到有(you)針對(dui)性(xing)的(de)(de)糖(tang)尿病教育(yu)(yu)，接受(shou)個(ge)體化的(de)(de)治療、飲食(shi)控制和運動指導等(deng)。這個(ge)團隊最(zui)好(hao)有(you)一名受(shou)過專門培(pei)訓的(de)(de)糖(tang)尿病教育(yu)(yu)護士，還應包括(kuo)執業(ye)醫(yi)(yi)師(shi)（基層醫(yi)(yi)師(shi)和/或專科醫(yi)(yi)師(shi)）、營養師(shi)和患(huan)者(zhe)本人(ren)，必要(yao)時還可有(you)眼科醫(yi)(yi)生(sheng)、心(xin)血(xue)管醫(yi)(yi)生(sheng)、腎病醫(yi)(yi)生(sheng)、血(xue)管外科醫(yi)(yi)生(sheng)、產科醫(yi)(yi)生(sheng)和心(xin)理(li)學(xue)醫(yi)(yi)生(sheng)等(deng)。這樣的(de)(de)教育(yu)(yu)和指導應該是(shi)長期的(de)(de)和隨時隨地進(jin)行(xing)的(de)(de)，以確(que)保所有(you)患(huan)者(zhe)都能進(jin)行(xing)咨(zi)詢和得到及時的(de)(de)正(zheng)確(que)的(de)(de)指導。
對(dui)糖(tang)(tang)(tang)(tang)尿(niao)病患者(zhe)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)教(jiao)(jiao)育指導應包(bao)括生(sheng)(sheng)活(huo)、學習和(he)(he)工作等各(ge)個方面，方式也(ye)是多樣的(de)(de)(de)(de)(de)(de)，如(ru)定期開(kai)設(she)講(jiang)座，開(kai)通熱(re)線電話，設(she)立教(jiao)(jiao)育中心(xin)，甚至進(jin)行臨床藥物(wu)觀察(cha)也(ye)能達到對(dui)患者(zhe)教(jiao)(jiao)育指導的(de)(de)(de)(de)(de)(de)目的(de)(de)(de)(de)(de)(de)。在教(jiao)(jiao)育內容方面，除了指導患者(zhe)如(ru)何自行注射胰島(dao)素(su)，如(ru)何用(yong)藥、換藥外，還應建立個人管理檔案，制定個體化的(de)(de)(de)(de)(de)(de)治(zhi)療目標、個體化的(de)(de)(de)(de)(de)(de)生(sheng)(sheng)活(huo)方式干預(yu)措(cuo)施和(he)(he)飲食計劃，規律運(yun)動和(he)(he)開(kai)出運(yun)動處方，自我血(xue)(xue)糖(tang)(tang)(tang)(tang)監測，預(yu)防(fang)低血(xue)(xue)糖(tang)(tang)(tang)(tang)、應激狀態等。比(bi)如(ru)，不同年(nian)齡血(xue)(xue)糖(tang)(tang)(tang)(tang)控制不同，對(dui)剛發現的(de)(de)(de)(de)(de)(de)年(nian)輕的(de)(de)(de)(de)(de)(de)2型糖(tang)(tang)(tang)(tang)尿(niao)病患者(zhe)和(he)(he)已患病多年(nian)有各(ge)種并(bing)發癥的(de)(de)(de)(de)(de)(de)老年(nian)患者(zhe)，對(dui)后(hou)者(zhe)血(xue)(xue)糖(tang)(tang)(tang)(tang)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)控制就不必如(ru)前者(zhe)那樣嚴格。對(dui)有些特殊職業(ye)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)糖(tang)(tang)(tang)(tang)尿(niao)病患者(zhe)血(xue)(xue)糖(tang)(tang)(tang)(tang)控制也(ye)有所(suo)不同，如(ru)患有糖(tang)(tang)(tang)(tang)尿(niao)病的(de)(de)(de)(de)(de)(de)司機的(de)(de)(de)(de)(de)(de)血(xue)(xue)糖(tang)(tang)(tang)(tang)不宜過低，防(fang)止低血(xue)(xue)糖(tang)(tang)(tang)(tang)的(de)(de)(de)(de)(de)(de)發生(sheng)(sheng)就非常重要。
解放(fang)軍總醫院內分(fen)泌(mi)科做過(guo)一部(bu)分(fen)糖(tang)(tang)(tang)尿(niao)病(bing)患(huan)者(zhe)的調(diao)查，發(fa)現堅持聽課和學習的糖(tang)(tang)(tang)尿(niao)病(bing)患(huan)者(zhe)血糖(tang)(tang)(tang)控制良(liang)好(hao)率(lv)明(ming)顯(xian)高于未聽課和學習的患(huan)者(zhe)。這(zhe)里的血糖(tang)(tang)(tang)控制良(liang)好(hao)率(lv)是指糖(tang)(tang)(tang)化血紅蛋(dan)白達(da)到6.5%以(yi)下的患(huan)者(zhe)百分(fen)比，前(qian)者(zhe)良(liang)好(hao)率(lv)可以(yi)達(da)到60%，而一般患(huan)者(zhe)群良(liang)好(hao)率(lv)只(zhi)有20%~30%。這(zhe)些數據說明(ming)，糖(tang)(tang)(tang)尿(niao)病(bing)教育對血糖(tang)(tang)(tang)的控制和糖(tang)(tang)(tang)尿(niao)病(bing)并發(fa)癥的預防起著(zhu)舉足輕重的作用。
血糖監測有助血糖控制
陸菊明指出，血(xue)糖(tang)(tang)(tang)的(de)(de)自我監測是控(kong)制血(xue)糖(tang)(tang)(tang)達標(biao)的(de)(de)重要(yao)措施，也(ye)是減少低血(xue)糖(tang)(tang)(tang)風險的(de)(de)手(shou)段。糖(tang)(tang)(tang)尿病患(huan)者(zhe)的(de)(de)血(xue)糖(tang)(tang)(tang)管理(li)最為復(fu)雜和(he)艱難，《指南》中強調了血(xue)糖(tang)(tang)(tang)自我監測的(de)(de)重要(yao)性，并對不同病情不同治(zhi)療方法的(de)(de)患(huan)者(zhe)區(qu)別對待(dai)，監測頻(pin)次也(ye)不同。這(zhe)樣做不僅(jin)有利于合理(li)分配(pei)資源，還最大限(xian)度地滿足(zu)了患(huan)者(zhe)監測血(xue)糖(tang)(tang)(tang)的(de)(de)需要(yao)。
隨著現(xian)代技術的(de)(de)發展和血(xue)糖(tang)(tang)(tang)測(ce)(ce)(ce)量(liang)儀的(de)(de)不(bu)斷改進(jin)(jin)，目(mu)前，患(huan)者在家中通(tong)過使(shi)用血(xue)糖(tang)(tang)(tang)測(ce)(ce)(ce)量(liang)儀進(jin)(jin)行(xing)自(zi)我監(jian)測(ce)(ce)(ce)血(xue)糖(tang)(tang)(tang)已(yi)經成為(wei)了可(ke)能。現(xian)在的(de)(de)血(xue)糖(tang)(tang)(tang)測(ce)(ce)(ce)量(liang)儀不(bu)僅方(fang)便、安全、質(zhi)量(liang)有(you)保證，而且其準確性(xing)也大大提(ti)高，得到臨床的(de)(de)認可(ke)。在開始自(zi)我監(jian)測(ce)(ce)(ce)前，患(huan)者應(ying)由醫生(sheng)(sheng)或護士(shi)進(jin)(jin)行(xing)檢(jian)(jian)測(ce)(ce)(ce)技術和檢(jian)(jian)測(ce)(ce)(ce)方(fang)法的(de)(de)指(zhi)導(dao)，包括如(ru)何操(cao)作血(xue)糖(tang)(tang)(tang)測(ce)(ce)(ce)量(liang)儀，何時監(jian)測(ce)(ce)(ce)，監(jian)測(ce)(ce)(ce)頻率以及如(ru)何記錄監(jian)測(ce)(ce)(ce)結果(guo)。醫生(sheng)(sheng)或糖(tang)(tang)(tang)尿病管理(li)團(tuan)隊每(mei)年應(ying)檢(jian)(jian)查1~2次(ci)患(huan)者自(zi)我血(xue)糖(tang)(tang)(tang)檢(jian)(jian)測(ce)(ce)(ce)技術和校準血(xue)糖(tang)(tang)(tang)測(ce)(ce)(ce)量(liang)儀，指(zhi)導(dao)患(huan)者血(xue)糖(tang)(tang)(tang)變化后如(ru)何調節藥物或胰(yi)島素治療。
糖(tang)(tang)尿病的(de)血(xue)糖(tang)(tang)監測(ce)(ce)(ce)中(zhong)，糖(tang)(tang)化血(xue)紅蛋白（HbA1c）的(de)測(ce)(ce)(ce)量起著(zhu)至關(guan)重要(yao)(yao)(yao)的(de)作用(yong)，已經(jing)成為反映血(xue)糖(tang)(tang)長期控制好壞的(de)金標(biao)準(zhun)，也是臨床決(jue)定(ding)是否要(yao)(yao)(yao)更換治療的(de)重要(yao)(yao)(yao)依據。HbA1c是反映近3個月的(de)血(xue)糖(tang)(tang)平(ping)均值(zhi)，因此在治療最初每(mei)三個月檢(jian)測(ce)(ce)(ce)一(yi)(yi)次(ci)，一(yi)(yi)旦(dan)達到(dao)治療目標(biao)，就(jiu)可(ke)以半年檢(jian)測(ce)(ce)(ce)一(yi)(yi)次(ci)。需要(yao)(yao)(yao)注意的(de)是，HbA1c測(ce)(ce)(ce)定(ding)方法(fa)要(yao)(yao)(yao)標(biao)準(zhun)化，要(yao)(yao)(yao)采用(yong)國(guo)際(ji)上認可(ke)的(de)儀器和方法(fa)。這樣做是十分必要(yao)(yao)(yao)的(de)，標(biao)準(zhun)檢(jian)測(ce)(ce)(ce)不僅能正(zheng)確(que)反映病情，而且有利(li)于與國(guo)際(ji)接軌(gui)，進行控制狀態比較，也有利(li)于論文發表。
飲食控制等仍然不可忽視
陸(lu)菊明指出(chu)，營(ying)養治(zhi)療是(shi)糖尿病(bing)治(zhi)療的(de)(de)(de)(de)基礎(chu)，也(ye)是(shi)目(mu)前(qian)我國存(cun)在的(de)(de)(de)(de)一(yi)個大(da)問題。我國食物品種多(duo)，地區差異大(da)，個人(ren)的(de)(de)(de)(de)習慣也(ye)大(da)不相同(tong)。但有一(yi)條共同(tong)的(de)(de)(de)(de)原則(ze)就(jiu)是(shi)要均衡飲食、合理營(ying)養。肥胖者(zhe)應在一(yi)定(ding)時間內降低體(ti)重(zhong)的(de)(de)(de)(de)5%~10%，5%是(shi)最低標(biao)準(zhun)，否則(ze)就(jiu)沒有達到營(ying)養治(zhi)療的(de)(de)(de)(de)目(mu)標(biao)。但對于有些特別肥胖者(zhe)，在第一(yi)階段（6個月左右）體(ti)重(zhong)要求減少10%左右，然后(hou)再(zai)根據標(biao)準(zhun)體(ti)重(zhong)重(zhong)新評估，設定(ding)下一(yi)個目(mu)標(biao)，最終目(mu)標(biao)是(shi)標(biao)準(zhun)的(de)(de)(de)(de)體(ti)重(zhong)。
糖(tang)尿病患者是(shi)否能(neng)飲(yin)酒(jiu)曾有過爭論，現在已經基(ji)本確定(ding)(ding)了(le)，即適(shi)量(liang)(liang)飲(yin)酒(jiu)有一定(ding)(ding)益處。適(shi)量(liang)(liang)的(de)飲(yin)酒(jiu)能(neng)改善胰(yi)島素敏(min)感性(xing)，改善糖(tang)的(de)代謝。《指(zhi)南》中(zhong)規定(ding)(ding)了(le)糖(tang)尿病患者的(de)每(mei)日飲(yin)酒(jiu)量(liang)(liang)，但(dan)這些數據來自西方，中(zhong)國人是(shi)否合(he)適(shi)尚(shang)無證(zheng)據，只能(neng)作為(wei)參考。另外(wai)還要注意(yi)，有些人（包括大部分女(nv)性(xing)）本來不喝酒(jiu)，不是(shi)說他們得了(le)糖(tang)尿病就需要少量(liang)(liang)飲(yin)酒(jiu)了(le)，《指(zhi)南》規定(ding)(ding)的(de)飲(yin)酒(jiu)量(liang)(liang)主要是(shi)針(zhen)對原已飲(yin)酒(jiu)者。
限鹽和戒煙在《指(zhi)南(nan)》中已(yi)經(jing)提出(chu)了明確(que)要求，已(yi)無爭議。體(ti)力活動(dong)的重要性眾所周(zhou)知，應列為糖(tang)尿病(bing)教育和患者自我(wo)管(guan)理的一部分。
無論患(huan)者還是醫務工作者，只有充分認識到(dao)了糖(tang)尿病(bing)(bing)管理(li)的重要性(xing)，積極參(can)與糖(tang)尿病(bing)(bing)的教(jiao)育，才(cai)可能最大限度地控制(zhi)血(xue)糖(tang)，預防糖(tang)尿病(bing)(bing)并發癥的發生(sheng)，提高患(huan)者的生(sheng)活(huo)質(zhi)量。
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