一、重視發病中的正虛因素
按照《內經(jing)》的(de)(de)(de)傳統(tong)理論(lun),疾病的(de)(de)(de)發(fa)生(sheng)和發(fa)展的(de)(de)(de)原因(yin)雖錯綜(zong)(zong)復雜,但綜(zong)(zong)其(qi)大要,不外(wai)乎正(zheng)(zheng)虛與邪(xie)實兩(liang)方面的(de)(de)(de)原因(yin)。“邪(xie)之(zhi)所(suo)(suo)(suo)湊,其(qi)氣(qi)必(bi)虛”說(shuo)明正(zheng)(zheng)虛是(shi)發(fa)病的(de)(de)(de)主要因(yin)素(su),邪(xie)湊乃正(zheng)(zheng)虛的(de)(de)(de)結果。易水內傷(shang)派諸家均持此種觀(guan)點,李東垣將正(zheng)(zheng)虛指為(wei)中(zhong)氣(qi)不足(zu)(zu),指出(chu):“遍觀(guan)《內經(jing)》中(zhong)所(suo)(suo)(suo)說(shuo),變(bian)(bian)化百病,其(qi)源皆(jie)由(you)喜怒過度,飲(yin)食失節(jie),寒(han)溫不適(shi),勞(lao)役所(suo)(suo)(suo)傷(shang)而然。......其(qi)中(zhong)變(bian)(bian)化,皆(jie)由(you)中(zhong)氣(qi)不足(zu)(zu),乃能生(sheng)發(fa)耳。”明代的(de)(de)(de)一些醫家則(ze)指正(zheng)(zheng)虛為(wei)命門水火,認(ren)為(wei)“命門虧損,則(ze)五(wu)臟(zang)(zang)六(liu)腑皆(jie)失所(suo)(suo)(suo)恃,而陰陽(yang)病變(bian)(bian)無所(suo)(suo)(suo)不至”(張景岳)總之(zhi),以臟(zang)(zang)腑的(de)(de)(de)虛損視為(wei)正(zheng)(zheng)虛的(de)(de)(de)根本變(bian)(bian)化。該流派在臟(zang)(zang)腑的(de)(de)(de)病機(ji)的(de)(de)(de)探討(tao)上也頗(po)為(wei)熱烈,他們大都發(fa)揮《內經(jing)》有(you)(you)關藏象學說(shuo),結合臨床(chuang),以臟(zang)(zang)腑辨(bian)證的(de)(de)(de)運用為(wei)特長,如張元素(su)創立藏府標本寒(han)熱虛實用藥式,薛已亦善(shan)以臟(zang)(zang)腑五(wu)行生(sheng)克論(lun)病,所(suo)(suo)(suo)有(you)(you)醫案(an)亦以臟(zang)(zang)腑病機(ji)名篇。
自從李東(dong)垣將(jiang)“飲食失節、勞役所傷(shang)(shang)、中氣不足,當補之(zhi)(zhi)證”稱作內(nei)(nei)(nei)(nei)傷(shang)(shang)以(yi)后(hou),中醫(yi)臨床(chuang)便有內(nei)(nei)(nei)(nei)傷(shang)(shang)外感(gan)之(zhi)(zhi)分,經李東(dong)垣所創立的(de)內(nei)(nei)(nei)(nei)傷(shang)(shang)辨證體(ti)系,受到后(hou)世醫(yi)家的(de)高(gao)度重視,朱丹溪曾這樣評價道:“夫假說問答(da),仲景之(zhi)(zhi)書也,而詳于(yu)外感(gan);明著性味,東(dong)垣之(zhi)(zhi)書也,而詳于(yu)內(nei)(nei)(nei)(nei)傷(shang)(shang),醫(yi)之(zhi)(zhi)為(wei)書,至是(shi)始(shi)備,醫(yi)之(zhi)(zhi)為(wei)道,至是(shi)始(shi)明,,(《格致余論·序(xu)》)內(nei)(nei)(nei)(nei)傷(shang)(shang)外感(gan)之(zhi)(zhi)分,為(wei)易水內(nei)(nei)(nei)(nei)傷(shang)(shang)派(pai)諸家在(zai)《內(nei)(nei)(nei)(nei)經》的(de)基礎上發展(zhan)臨床(chuang)醫(yi)學(xue)提供(gong)了便利,后(hou)世遂有“外感(gan)法仲景,內(nei)(nei)(nei)(nei)傷(shang)(shang)法東(dong)垣”之(zhi)(zhi)說。
二、強調陰陽五行學說
他(ta)們在解釋臟(zang)腑生(sheng)理變化(hua)時,陰(yin)(yin)陽(yang)(yang)(yang)五(wu)(wu)行(xing)學說(shuo)是主要的(de)說(shuo)理工(gong)具。如(ru)薛立齋說(shuo):“五(wu)(wu)臟(zang)之(zhi)癥相乘,伏匿隱顯莫測,然(ran)病機不(bu)(bu)離五(wu)(wu)行(xing)生(sheng)克(ke)制化(hua)之(zhi)理,(《校注小兒藥證(zheng)直訣》)五(wu)(wu)行(xing)生(sheng)克(ke)制化(hua)的(de)規律,也(ye)成為他(ta)們立法(fa)(fa)的(de)依據,如(ru)周(zhou)慎(shen)齋說(shuo)“五(wu)(wu)臟(zang)分屬陰(yin)(yin)陽(yang)(yang)(yang),陰(yin)(yin)陽(yang)(yang)(yang)全賴生(sheng)克(ke),故(gu)固腎(shen)者(zhe)(zhe),不(bu)(bu)可(ke)以(yi)(yi)不(bu)(bu)保(bao)肺,肺者(zhe)(zhe)所(suo)(suo)以(yi)(yi)生(sheng)腎(shen)也(ye)。扶脾者(zhe)(zhe),不(bu)(bu)可(ke)以(yi)(yi)不(bu)(bu)治肝,肝者(zhe)(zhe)所(suo)(suo)以(yi)(yi)克(ke)脾也(ye)。然(ran)扶脾即(ji)所(suo)(suo)以(yi)(yi)保(bao)肺,土(tu)能(neng)生(sheng)金(jin)(jin)也(ye);保(bao)肺即(ji)所(suo)(suo)以(yi)(yi)平肝,金(jin)(jin)能(neng)克(ke)木也(ye)。脾病即(ji)肺病,肝病即(ji)脾病。”(《慎(shen)齋遺書(shu)》)陰(yin)(yin)陽(yang)(yang)(yang)學說(shuo)的(de)應用(yong),則(ze)(ze)使他(ta)們的(de)治法(fa)(fa)富含辨證(zheng)法(fa)(fa),所(suo)(suo)謂“善補陽(yang)(yang)(yang)者(zhe)(zhe),必(bi)從陰(yin)(yin)中(zhong)(zhong)求陽(yang)(yang)(yang),則(ze)(ze)陽(yang)(yang)(yang)得(de)陰(yin)(yin)助而(er)生(sheng)化(hua)無(wu)窮;咎補陰(yin)(yin)者(zhe)(zhe),必(bi)于陽(yang)(yang)(yang)中(zhong)(zhong)求陰(yin)(yin),則(ze)(ze)陰(yin)(yin)得(de)陽(yang)(yang)(yang)升而(er)泉源不(bu)(bu)渴"(張貴岳)“取(qu)之(zhi)陰(yin)(yin)者(zhe)(zhe),水中(zhong)(zhong)求火,其精不(bu)(bu)竭;取(qu)之(zhi)陽(yang)(yang)(yang)者(zhe)(zhe),水中(zhong)(zhong)尋火,其明不(bu)(bu)熄”(趙獻可(ke))。
三、長于補脾與補腎
臟(zang)(zang)氣(qi)(qi)虛(xu)(xu)損(sun)(sun)的(de)(de)最終轉歸(gui),不(bu)是脾(pi)(pi)胃(wei)(wei)虛(xu)(xu)損(sun)(sun)就是腎與命(ming)門(men)(men)的(de)(de)虛(xu)(xu)損(sun)(sun),故(gu)內傷調補的(de)(de)大法(fa)即是補脾(pi)(pi)與補腎。脾(pi)(pi)胃(wei)(wei)主(zhu)運化(hua)輸布(bu)水(shui).谷(gu)精微,為(wei)氣(qi)(qi)血生(sheng)(sheng)化(hua)之(zhi)(zhi)(zhi)源,五臟(zang)(zang)六(liu)腑,四(si)肢百骸皆(jie)賴以(yi)(yi)(yi)養(yang)(yang),“脾(pi)(pi)胃(wei)(wei)之(zhi)(zhi)(zhi)氣(qi)(qi)既傷,而(er)(er)元氣(qi)(qi)亦不(bu)能充,而(er)(er)諸(zhu)病(bing)(bing)之(zhi)(zhi)(zhi)所由(you)生(sheng)(sheng)也”(《脾(pi)(pi)胃(wei)(wei)論》)“人(ren)之(zhi)(zhi)(zhi)一身,以(yi)(yi)(yi)脾(pi)(pi)胃(wei)(wei)為(wei)主(zhu)......脾(pi)(pi)胃(wei)(wei)一虛(xu)(xu),四(si)臟(zang)(zang)俱無(wu)(wu)生(sheng)(sheng)氣(qi)(qi)”(《薛注明(ming)醫(yi)雜(za)著》)故(gu)李(li)東(dong)垣、薛立(li)齋諸(zhu)家(jia)力主(zhu)扶脾(pi)(pi)補中,李(li)東(dong)垣創補中益氣(qi)(qi)、升陽益胃(wei)(wei)諸(zhu)方重(zhong)在補中升陽,以(yi)(yi)(yi)鼓舞(wu)清陽之(zhi)(zhi)(zhi)氣(qi)(qi),而(er)(er)薛立(li)齋習(xi)用(yong)(yong)四(si)君(jun)、六(liu)君(jun)、歸(gui)脾(pi)(pi)諸(zhu)方加減出入,以(yi)(yi)(yi)靜養(yang)(yang)脾(pi)(pi)胃(wei)(wei)之(zhi)(zhi)(zhi)氣(qi)(qi)。長于補腎的(de)(de),有趙獻可、張景岳,他們(men)認為(wei)人(ren)體(ti)(ti)精氣(qi)(qi)均(jun)藏于腎與命(ming)門(men)(men),凡(fan)病(bing)(bing)窮必歸(gui)腎,以(yi)(yi)(yi)致(zhi)腎中陰陽虧損(sun)(sun),精氣(qi)(qi)精血不(bu)足以(yi)(yi)(yi)涵養(yang)(yang)形(xing)體(ti)(ti),便致(zhi)陰陽病(bing)(bing)變(bian)無(wu)(wu)所不(bu)至,故(gu)力主(zhu)補腎,每用(yong)(yong)六(liu)味(wei)、八味(wei)、左歸(gui)、右歸(gui)。由(you)于諸(zhu)家(jia)均(jun)以(yi)(yi)(yi)調補為(wei)主(zhu),故(gu)形(xing)成(cheng)了(le)紓徐從(cong)容(rong)的(de)(de)用(yong)(yong)藥風格,如人(ren)稱東(dong)垣之(zhi)(zhi)(zhi)學為(wei)“醫(yi)之(zhi)(zhi)(zhi)王道”,謂薛立(li)齋治病(bing)(bing)”無(wu)(wu)急效,無(wu)(wu)近期,紓徐從(cong)容(rong),不(bu)勞(lao)而(er)(er)病(bing)(bing)自愈(yu)”(《療(liao)病(bing)(bing)機要·沈(shen)序》)。
四、提倡自制新方
針對(dui)病(bing)機的(de)變化,依據他們獨到的(de)理論,臨(lin)床自制(zhi)(zhi)處(chu)方(fang)或(huo)變演化裁古(gu)(gu)方(fang),是(shi)易水(shui)內(nei)(nei)傷(shang)派(pai)的(de)一(yi)(yi)大特色。該流派(pai)的(de)創始(shi)人張元(yuan)(yuan)素(su)就以(yi)(yi)(yi)不(bu)(bu)用(yong)古(gu)(gu)方(fang)名世,嘗謂:“運氣不(bu)(bu)齊,古(gu)(gu)今異(yi)軌,不(bu)(bu)相能也。”他對(dui)《內(nei)(nei)經(jing)(jing)》中(zhong)的(de)藥(yao)物性味(wei)、氣味(wei)厚薄、臟(zang)腑苦欲補(bu)瀉(xie)、引經(jing)(jing)報使等(deng)理論進一(yi)(yi)步具(ju)體化,并與其(qi)所(suo)訂立(li)的(de)藏府標本寒熱虛(xu)實(shi)用(yong)藥(yao)式相呼應,形成易水(shui)內(nei)(nei)傷(shang)派(pai)獨自的(de)制(zhi)(zhi)方(fang)法(fa)(fa),對(dui)當時的(de)《局方(fang)》醫(yi)學是(shi)一(yi)(yi)個(ge)較大的(de)沖擊。以(yi)(yi)(yi)后(hou)(hou),李東(dong)垣繼(ji)承了這一(yi)(yi)方(fang)法(fa)(fa),“每治人之(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)疾,先診其(qi)脈,既別(bie)脈矣,必斷之(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)曰(yue):此某證(zheng)也。則(ze)又(you)歷誦(song)其(qi)《難(nan)》《素(su)》諸經(jing)(jing)之(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)旨以(yi)(yi)(yi)明其(qi)證(zheng)之(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)無差,然后(hou)(hou)執(zhi)筆處(chu)方(fang),以(yi)(yi)(yi)命其(qi)藥(yao)味(wei),君醫(yi)佐使之(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)制(zhi)(zhi),加(jia)減炮制(zhi)(zhi)之(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)宜,或(huo)丸或(huo)散(san),俾病(bing)者餌之(zhi)(zhi)(zhi)(zhi),以(yi)(yi)(yi)取其(qi)效,一(yi)(yi)洗世醫(yi)膠柱鼓瑟、刻舟覓(mi)劍之(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)弊”(《東(dong)垣試效方(fang)序》)他還(huan)依據其(qi)脾胃學說創制(zhi)(zhi)了以(yi)(yi)(yi)升(sheng)清補(bu)中(zhong)瀉(xie)陰火為主要功(gong)效的(de)許多(duo)新方(fang)。易水(shui)內(nei)(nei)傷(shang)派(pai)后(hou)(hou)期的(de)代表人物張景岳雖不(bu)(bu)悉依張元(yuan)(yuan)素(su)、李東(dong)垣諸家(jia)制(zhi)(zhi)方(fang)法(fa)(fa),但仍遵陰陽太(tai)極之(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)理以(yi)(yi)(yi)制(zhi)(zhi)方(fang),著名的(de)兩儀(yi)膏、左歸、右歸諸方(fang)均是(shi)由此而來。而且,該流派(pai)各(ge)家(jia)臨(lin)證(zheng)喜歡加(jia)減,用(yong)藥(yao)處(chu)方(fang)均比較靈(ling)活。綜(zong)而觀之(zhi)(zhi)(zhi)(zhi),此與他們重視理法(fa)(fa)有關。對(dui)此,后(hou)(hou)世褒(bao)貶不(bu)(bu)一(yi)(yi),褒(bao)之(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)者謂“園融變化,不(bu)(bu)滯(zhi)一(yi)(yi)隅,開闔抑揚,所(suo)趨中(zhong)會(hui)”(《濟生(sheng)拔粹·序》),貶之(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)者謂:“各(ge)立(li)門庭(ting),徒騁(cheng)私風(feng)”“宋元(yuan)(yuan)所(suo)制(zhi)(zhi)之(zhi)(zhi)(zhi)(zhi)方(fang)則(ze)可(ke)(ke)法(fa)(fa)可(ke)(ke)傳者絕少,不(bu)(bu)合(he)法(fa)(fa)而荒謬(miu)者甚多(duo),豈可(ke)(ke)奉為典(dian)章?”(《醫(yi)學源(yuan)流論·方(fang)劑古(gu)(gu)今論》)
關鍵詞:明清時期;辨證論治;臟腑辨證;臟腑病機
摘要:臟腑辨證之說經歷了漫長的發展過程,明清時期臟腑辨證之說似乎少有醫家提倡,但臟腑辨證之法卻被廣泛地應用。其面貌特點的改變主要表現在三個方面:1.臟腑辨證與多種辨證方法相融互參,成為多種辨證方法的基礎。2.對腎、命門、脾胃、肺、肝等病機認識愈加深入、病證分型愈加完備。3在研究方法上出現從注重哲理思辯到重視具體應用的轉折。該時期是臟腑辨證的推廣應用時期。
臟腑辨證之說歷經了秦漢時期的理論奠基、晉唐時期的成長、宋元時期的成熟,它在明清時期又呈現了怎樣的發展特點呢?歸納起來,特點有三。
“臟腑辨證”一法融入辨證眾法之中
明清時期,除江涵暾著《筆花醫鏡》(公元1834年,道光十四年),將臟腑辨證之說作了簡要總結外,已少有醫家將臟腑作為疾病分證的首要綱領而獨立提倡。該時期隨著辨證論治思想的逐步確立,各種辨證方法層出不窮,如辨八綱、辨衛氣營血、辨三焦、辨絡脈等。而上述諸種辨證又無不關乎臟腑,所謂萬變不離其宗,表明臟腑辨證之法已廣泛地融入其他辨證方法之中,辨臟腑是其他諸種辨證的基礎。
1.臟腑辨證與“八綱”互參
歷各時期,醫家倡導臟腑辨證多從“虛實寒熱”來分型,明清之際仍然提倡臟腑辨證說的《筆花醫鏡》更是以臟腑統“八綱”:“按對病情,審為何臟何腑,是陰是陽,不乖乎表里虛實寒熱之真,即知為心肝脾胃肺腎之疾”[1]。由于“陰陽之分,總不離乎表里虛實寒熱六字盡之。夫里為陰,表為陽,虛為陰,實為陽,寒為陰,熱為陽”[2],故各臟腑病癥從表里虛實寒熱六個方面分型。不僅如此,江氏明確了臟腑虛證、實證還有氣血痰郁之別。比如“心之虛,血不足也”,“心之實,其癥為氣滯、為血痛,為停飲,為痰迷”。而此前的《醫學啟源》對于考試大/網站收集臟腑氣血痰郁的證型還沒有明確表述,僅能夠從其治法“補血”、“補氣”、“通滯”、“除濕”等間接反映。
明清眾醫家逐步確立了察病辨“八綱”的辨證論治思想。其中明張景岳的“二綱六變”辨證體系即是后世八綱辨證的原型,但亦不離臟腑,以“八綱”統臟腑。張氏將“審陰陽”作為辨證的總綱,即“二綱”,辨“表里寒熱虛實”為其次,名為“六變”[3]。“六變”之下皆要辨臟腑。如“辨虛實”包含辨五臟虛證、五臟實證:“辨寒熱”含有辨五臟寒證、五臟熱證。據考這些臟腑分證的內容主要源自獨重臟腑辨證的《中藏經》。同時,認為凡里證皆應定位于五臟:“里證者,病之在內在臟也。”[4]
2.衛氣營血及三焦辨證以臟腑為基礎
明清醫家在溫病領域創立衛氣營血及三焦辨證論治體系。衛氣營血及三焦辨證不僅包含了臟腑辨證,而且以臟腑辨證為理論基礎。首先,葉天士創立的衛氣營血辨證把人體從表到里或由淺入深分為衛、氣、營、血四個層次,反映病位與病性的輕重情況和傳變情況。其中以衛代表肺與皮毛,氣代表肺、胸膈、脾、胃、腸、膽,營代表心與心包,血代表肝、腎。葉派傳人吳瑭創立三焦辨證論治體系,把人體軀干分為上焦、中焦、下焦三部分,以反映疾病重心所在及傳變規律,上焦包括肺與心,中焦則包括脾與胃,下焦包括肝與腎。所以辨證最終要落腳于臟腑。
3.絡病辨證亦究臟腑
清代是絡病理論發展的鼎盛時期,尤其以葉天士的“久病入絡”說為代表,集大成于《臨證指南醫案》,豐富了《內》、《難》關于絡病辨證的內容。絡病辨證的一項重要內容就是辨臟腑,病在某之絡,便有某臟之癥。在病證上《葉案》中記有“肝絡凝瘀”、“膽絡血滯”、“傷及肝脾之絡,致血敗瘀留”之腹痛、“瘀血積于胃絡”之胃脘痛,有“吸入溫邪,鼻通肺絡,逆傳心包絡中”之溫熱病,有“陰風濕晦于脾絡”之中風等。病久必及陽明胃絡,葉氏繼承《內經》的相關理論,以調治脾胃絡脈功能作為治療脾胃疾病的重要原則。胃病治絡當辨新久氣血。可總結出八種辨證:氣郁絡中、熱入胃絡、痰飲阻絡、胃絡瘀結、胃絡虛寒、胃絡氣虛、絡燥失潤、絡血不足。總之對絡病的辨證在明辨所屬臟腑的同時詳辨其虛、實、寒、熱、風、濕、痰飲、血瘀等不同證型。尤其關于臟腑絡病虛證的診治是對《內經》的重要補充。
4.奇經辨證責于肝腎
葉天士還發揮了奇經辨證。奇經為病多與肝腎久損有關,他說:“醫當分經別絡,肝腎下病,必留連及奇經八脈,不知此旨,宜乎無功”。[5]見有奇經八脈失司不固的病證,強調以調補肝腎為總的治法,多選用血肉有情之品填補奇經,還認為八脈為病的證治不離肝腎,亦牽涉陽明脾胃。他總結道:“凡沖氣攻痛,從背而上者,系督脈主病,治在少陰;從腹而上者,治在厥陰,系沖脈主病,或培補陽明”。[6]
臟腑病機新論迭出
明清醫學,其理論內容及范式是金元醫學的延續。而研討臟腑病機及診治正是這兩個時期醫學傳承的主題。河間學派,其研究的六氣病機或火熱病證皆以臟腑為基礎。該學派的影響經“丹溪之學”綿延至明清兩代,如戴思恭、王履、王綸、虞摶、汪機。易水學派更是以張元素為首倡臟腑議病,眾弟子究臟腑病機以繼之,他們對明代溫補派醫家影響極大。在金元醫學影響下,明清各家,繼續深入探討臟腑病機及診治,已是人言言殊。
1.腎命新識
明代溫補派醫家們深入闡發了腎命在人體生理病理中的關鍵作用,并將其運用于內傷雜病的診治。薛己繼承了東垣補脾、錢乙益腎之長,注重腎與命門,視其陰陽虛實之偏頗而論治,還強調腎命對脾胃的溫煦作用。在其影響下明以后諸醫家逐步將腎命的探索引向深化。趙養葵倡“命門”新說,否定了自《難經》以來左腎右命的觀點,認為命門五行屬火,位在兩腎中間,命火養于腎水,二者既須分又不可截然而分,而命門處于主導地位。命門是君主之官,五臟的生機都根源于命門之火。同時倡導命門說的尚有張介賓、孫一奎,他們的認識大同小異。唯張介賓強調命門水火、陰陽互根,而且認識到真陰為生命的物質基礎,顯然比單純的命門相火論和命門元氣論又有所提高。李中梓遙承易水之緒,仍以兼顧脾腎為說,謂先天之本在腎,后天之本在脾,在證治中貫穿了先后天根本的學術思想,認為精血之源頭在乎腎,陽氣之源頭在于脾,因此虛勞治療亦重在脾腎。
2.對肺的認識
與明代溫補派醫家強調脾腎命門不同,明·綺石開始強調肺在虛損病證中的作用,對虛勞病證強調肺陰虛證治。認為勞嗽、吐血、骨蒸、尸疰等陰虛成勞之證,皆統于肺,立清金保肺法。其對肺陰虛證治的發揮,于以往在虛損病證上只著眼于脾腎二臟而言,無疑更為完備了。
喻昌在其“秋燥論”中聯系肺的病理、證候特點闡述了肺燥證。他認為秋傷于燥,燥則傷肺,《素問·至真要大論》病機說“諸氣(月賁)郁,皆屬于肺;諸痿喘嘔,皆屬于上”是指(月賁)郁、諸痿、喘嘔等病證皆由燥氣過勝,耗傷肺津,清肅之令不能下行而致。治療主以甘柔滋潤之藥,并制定清燥救肺湯。其對肺燥證治的發揮,不但是對《內經》的新的詮釋,更豐富了關于肺的辨證內容。
另外,明·張景岳還述及今之所謂肺陽虛證[7]、清·薛生白所論“肺胃不和”[8]等證無不豐富了對肺的認識。醫學教育網搜集整理
3.對肝的認識
自朱丹溪闡發郁證以來,明清醫家更為重視木郁之證,趙養葵在《醫貫》的郁病論中提出辨證治療從肝入手,解決了木郁,則其他疾病迎刃而解;林佩琴在《類證治裁》中認為凡病多起于郁,氣候變化如氣運乖和,則五郁之病生;情志拂郁,則六郁之病作。諸病多從肝來。何夢瑤在《醫碥》中說:“百病皆生于郁……郁而不舒,則皆肝木之病矣”。[9]張錫純提出人之元氣根基于腎而萌芽于肝,凡元氣之上脫、精之下奪、汗之外泄,均由肝虛所致。很多醫家更擴大了肝病范圍。魏之琇的《續名醫類案》一半以上病例涉及情志,尤以怒氣為多。傅青主以肝統治內、婦科病,治肝法貫穿其女科全書。葉天士《臨證指南醫案》卷首即設中風、肝風、眩暈、頭風、虛勞等與肝相關之病,書中所載風、勞、臌、膈四大重證無不與肝相涉。該時期肝病辨證之精細,則以王旭高為最。王氏認識到“肝病最雜,而治法最廣”而將其分為肝氣證治、肝風證治、肝火證治三類。肝氣證治,又分肝氣旺中氣虛、肝氣乘脾、肝氣乘胃、肝氣上沖心、肝氣上沖肺。肝風證治又分為陽亢、血虛、中土虛不能植木、中土虛寒導致虛風。肝火證治分為上逆、熾張、傷陰侮金、水不涵木。根據陰陽氣血虛實寒熱的不同,制定補肝、鎮肝、斂肝、散肝、平肝、搜肝等治肝三十法。
4.脾胃新說
明·繆希雍闡發脾陰證治,糾正了前人專主溫補脾陽之一偏。診斷脾陰不足,繆氏歸納出“脾元虛”與“內熱津液少”兩大要點;提出以“甘寒滋潤”為補益脾陰之法。滋陰大法從元末的主用苦寒到繆氏主用甘寒是一個重要轉折。這對葉天士尤有重要影響。
葉桂強調脾胃分論,創立胃陰學說。胃屬陽土,宜通,喜柔潤;脾屬陰土,宜藏,喜剛燥。因此,脾陽不足,胃有寒濕,宜溫燥升運,用東垣之法;若見陽盛之體,或患燥熱之證,或病后傷肺胃之津液,以致虛痞不食,舌絳咽干,煩渴不寐,肌燥高熱,便不通爽,主以降胃之法,用玉竹、花粉、沙參、石斛、麥冬等甘平或甘涼濡潤之品養胃陰,使津液來復而通降自成。其脾胃分論、胃陰宜養的觀點給后學以很大啟發。此后的醫家對脾或脾胃的陰虛證逐漸重視起來。
除上(shang)述外,具(ju)體到某(mou)種(zhong)疾病(bing)(bing)的臟(zang)腑(fu)辨證也(ye)日見(jian)豐(feng)富,如中風、泄瀉、血(xue)證等(deng)。比如出血(xue)病(bing)(bing)證,張(zhang)介賓認為“當察五臟(zang)”,張(zhang)石(shi)頑(wan)主張(zhang)“須辨臟(zang)腑(fu)”,并(bing)在病(bing)(bing)機、表現上(shang)都(dou)作了總結。唐宗海論血(xue)證尤(you)其(qi)系統地闡發了臟(zang)腑(fu)病(bing)(bing)機,如“肺,主行制(zhi)節,故(gu)五臟(zang)六(liu)腑(fu),皆潤利(li)而(er)氣不(bu)亢。肺中常有(you)津液(ye),潤養(yang)其(qi)金(jin),故(gu)金(jin)清義伏,若津液(ye)傷,則(ze)口渴氣喘(chuan),癰痿咳嗽。金(jin)不(bu)制(zhi)木,則(ze)肝火旺,火盛刑(xing)金(jin),則(ze)蒸熱喘(chuan)咳,吐血(xue)勞瘵并(bing)作。”[10]
傷寒學派:創立于東漢之際。漢代醫家張仲景將理論與方藥熔于一爐,著《傷寒雜病論》,奠定了中醫學辨證論治的基礎,專門探討傷寒雜病的診療規律。其書被奉為經典,其人被尊為醫圣。從晉唐至宋元明清,研究者如云,歷代不衰,各展所長,形成了時間最長,醫家眾多,影響最大,學術昌盛的傷寒學派。
寒涼學派:又稱河間派,金元大家劉完素主攻火熱病機,提出“六氣皆從火化”之說,創“火熱論”,療疾多用寒涼藥物。他不僅對中醫病機理論的提高有很大貢獻,并對后世創立溫病學說大有啟迪。因劉氏家住河間,又稱河間學派。
易水學派:金代醫家張元素,河北易水人,在《內經》、《中藏經》的啟示下,以臟腑標本虛實寒熱的論點來分析疾病的發生與演變,歸納用藥,執簡馭繁,創立了“臟腑病機學說”,對后世醫家頗有影響。
攻邪學派:金元大家張從正,強調“病由邪生,攻邪已(治愈)病”,主張治療應以驅邪主,善用吐汗下三法,偏重攻法,反對濫用補法。從一個側面深化了中醫治則理論,并豐富了臨床經驗。
補土學派:又稱溫補學派,金元大家李杲認為“人以胃氣為本”,獨重后天脾胃,創立“脾胃論”,長于溫補之法。
滋陰學派:金元大家朱丹溪受到劉完素“火熱論”的影響,又接受李杲“內傷論”的觀點,提出“陽常有余,陰常不足”的新論,治病多用滋陰降火之法。
溫補學派:明代薛已、張介賓、趙獻可、孫一奎、李中梓諸醫家重視命門水火的研究。探討臟腑病機逐漸側重于虛損病證,形成了善用溫補的特點。充實發展了命門學說,使中醫理論有所突破。
溫病學派:明代末年,溫疫流行,用傷寒治法無效,以明代吳又可為開創,清代葉天士、吳瑭為中堅,對外感熱病的治療規律進行了大膽探索,提出了溫疫病機和溫病學說,取得了很大的成就。
這七大醫學流派,成為祖國醫學發展進程中的主要鏈條與脈絡,清晰地向我們展示了中醫發展、演變、日臻完善的軌跡。至于歷史上的眾多醫家,其中包括那些名垂青史的歷代名醫,技藝高超,著述頗豐,但未有明顯的學派傾向,亦不失為醫界星空的一顆顆璀璨明星。
中醫(yi)(yi)(yi)流(liu)派是(shi)歷史(shi)的(de)(de)(de)產物,是(shi)寶貴(gui)的(de)(de)(de)遺產,值得我們醫(yi)(yi)(yi)界后人萬分珍視。半個多世(shi)紀以來(lai),學院(yuan)(yuan)教育以規范(fan)化、標準化的(de)(de)(de)模(mo)式(shi),基本上取代了(le)沿襲數千年的(de)(de)(de)師(shi)徒(tu)授受,而成(cheng)為培養(yang)當代中醫(yi)(yi)(yi)人才的(de)(de)(de)主要途(tu)徑(jing),數以萬計的(de)(de)(de)學院(yuan)(yuan)派,成(cheng)了(le)中醫(yi)(yi)(yi)界的(de)(de)(de)主力(li)軍,這是(shi)中醫(yi)(yi)(yi)事業(ye)和(he)教育的(de)(de)(de)一大飛躍。但是(shi)中醫(yi)(yi)(yi)最重要的(de)(de)(de)還是(shi)要靠臨(lin)床實(shi)踐與經驗的(de)(de)(de)積(ji)累(lei),要靠醫(yi)(yi)(yi)生(sheng)的(de)(de)(de)醫(yi)(yi)(yi)療水(shui)平與能力(li)。因此,在培養(yang)共(gong)性(xing)的(de)(de)(de)同時,要更注重培養(yang)和(he)發展醫(yi)(yi)(yi)者的(de)(de)(de)個性(xing)。對不同流(liu)派的(de)(de)(de)繼承和(he)實(shi)踐,是(shi)造就特色中醫(yi)(yi)(yi)的(de)(de)(de)重要方式(shi),也是(shi)繁榮中醫(yi)(yi)(yi)學術,倡導(dao)百家(jia)爭鳴,豐富中醫(yi)(yi)(yi)內涵(han),呈現中醫(yi)(yi)(yi)生(sheng)機的(de)(de)(de)有力(li)保障。
張元素的代表學術理論為臟腑辨證論和遣藥制方論。
1、臟腑辨證說
臟(zang)腑(fu)辨證是根(gen)據臟(zang)腑(fu)的生理功能和病理特點,辨別臟(zang)腑(fu)病位及臟(zang)腑(fu)陰陽、氣血、虛(xu)實、寒熱等變化,為治療提供依據的辨證方法。
臨床(chuang)各(ge)科(ke)辨(bian)證(zheng)(zheng)(zheng)的基(ji)(ji)礎,為辨(bian)證(zheng)(zheng)(zheng)體系中的重要組成部分。尤其適用于內(nei)傷雜病(bing)的辨(bian)證(zheng)(zheng)(zheng)。中醫學的辨(bian)證(zheng)(zheng)(zheng)方法雖(sui)然(ran)多種多樣,各(ge)有特點,但(dan)最后大都落實在(zai)臟腑的病(bing)變上,也即證(zheng)(zheng)(zheng)候的定位是辨(bian)證(zheng)(zheng)(zheng)內(nei)容(rong)組成的基(ji)(ji)本(ben)要素之一。
2、遣藥制方論
中醫學上,把(ba)寒、熱、溫、涼(liang)、平(ping)定義為(wei)藥(yao)(yao)物的(de)氣,把(ba)酸、苦、辛、咸、甘、淡看作藥(yao)(yao)物的(de)味,氣與(yu)味,再合以(yi)升降(jiang)浮沉,則完善了全部的(de)藥(yao)(yao)性理(li)論,這也是(shi)藥(yao)(yao)效作用的(de)根本所(suo)在,而張元素的(de)貢獻(xian)就是(shi)系統提出了藥(yao)(yao)物歸經和引(yin)經報使這二(er)個理(li)論。
張元素簡介:
張元素,字潔古,金(jin)之(zhi)(zhi)易州(河北省易縣(xian)軍士村(cun),今水口村(cun))人,他自幼聰敏,8歲應“童子舉”,27歲試“經義”進士,因犯“廟諱”而落(luo)榜,遂棄仕從醫(yi)。中醫(yi)易水學派創始人,生(sheng)卒之(zhi)(zhi)年(nian)無以確(que)切考證(zheng)而不(bu)詳。
其(qi)(qi)所(suo)處(chu)時代略晚于(yu)與其(qi)(qi)同(tong)時期的(de)醫家劉完素。著有《醫學啟源(yuan)》、《臟腑標(biao)(biao)本(ben)寒(han)(han)熱(re)虛(xu)實用藥(yao)式(shi)》、《藥(yao)注難(nan)經》、《醫方(fang)》、《潔古本(ben)草》、《潔古家珍》以及《珍珠(zhu)囊》等。其(qi)(qi)中《醫學啟源(yuan)》與《臟腑標(biao)(biao)本(ben)寒(han)(han)熱(re)虛(xu)實用藥(yao)式(shi)》最能反映其(qi)(qi)學術觀(guan)點。
著名醫家李(li)東垣、王(wang)好古、羅天益都是張(zhang)元(yuan)素的弟子,張(zhang)氏(shi)的理(li)論經(jing)過諸弟子及后代(dai)醫家的繼承與發揚,成為與“河間學派”具有不同學術風格(ge)的另一(yi)大流派,兩派相互爭(zheng)鳴,又(you)相互促進,最終帶來(lai)整個金元(yuan)醫學的繁(fan)榮。
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