大(da)(da)黃(huang)附(fu)子湯出(chu)自《金匱(kui)要略·腹滿寒疝宿(su)食病(bing)脈證(zheng)治(zhi)》“脅下(xia)偏(pian)(pian)痛，發熱，其脈緊弦，此(ci)寒也，以溫藥下(xia)之，宜大(da)(da)黃(huang)附(fu)子湯”，文中明確(que)指出(chu)其針對病(bing)機(ji)為“寒”，即寒實證(zheng)，大(da)(da)黃(huang)附(fu)子的(de)作(zuo)用是(shi)溫下(xia)。胡氏[1]認為，凡偏(pian)(pian)側(ce)痛用該方(fang)加(jia)減治(zhi)療均有效。受此(ci)啟發，筆者(zhe)近年來用此(ci)方(fang)加(jia)減治(zhi)療各(ge)類(lei)痹證(zheng)引起的(de)偏(pian)(pian)側(ce)關節腫痛取得(de)較好的(de)療效，特就(jiu)一些典型案例及其病(bing)機(ji)方(fang)藥作(zuo)一介(jie)紹(shao)，以拋磚引玉。
1 方藥介紹
1.1 方藥組成(cheng)及用(yong)量
大黃(huang)(huang)(huang)(huang)附子湯原方(fang)由大黃(huang)(huang)(huang)(huang)三兩（約9 g），炮附子三枚（約15 g），細辛二兩（約6 g）組成，亦即(ji)附子、大黃(huang)(huang)(huang)(huang)、細辛用(yong)(yong)量比例關系是5∶3∶2，其(qi)中附子、細辛用(yong)(yong)量之(zhi)和為(wei)21 g。根據其(qi)寒(han)熱藥(yao)劑量比例，溫熱藥(yao)為(wei)主導，主治病證(zheng)是寒(han)結(jie)。再則，根據組方(fang)用(yong)(yong)藥(yao)及治病需要，非(fei)用(yong)(yong)大黃(huang)(huang)(huang)(huang)則不能通(tong)下(xia)，但大黃(huang)(huang)(huang)(huang)又有寒(han)凝之(zhi)虞，故附子與(yu)細辛用(yong)(yong)量之(zhi)和倍于大黃(huang)(huang)(huang)(huang)。全方(fang)取大黃(huang)(huang)(huang)(huang)通(tong)下(xia)而(er)不助寒(han)，用(yong)(yong)附子、細辛溫陽(yang)而(er)不燥化，諸(zhu)方(fang)相互(hu)為(wei)用(yong)(yong)，以奏溫陽(yang)通(tong)下(xia)之(zhi)功(gong)。
1.2 適應證
中醫“痹證”屬(shu)現(xian)代醫學風濕病范(fan)疇，是人體(ti)正氣(qi)不足或臟腑(fu)(fu)功能失調(diao)，風寒(han)濕熱燥等邪為(wei)患，痰(tan)濁(zhuo)瘀(yu)血留滯，引起經脈氣(qi)血不通不榮，出現(xian)以(yi)肢(zhi)體(ti)關(guan)(guan)節疼痛、重著麻木、腫(zhong)脹、屈伸不利，甚則關(guan)(guan)節變形、肢(zhi)體(ti)痿(wei)廢或累及臟腑(fu)(fu)為(wei)特征的(de)一類疾(ji)病的(de)總稱(cheng)。其病機(ji)(ji)多(duo)具有“實、結”特點。筆(bi)者借(jie)用大黃附子湯(tang)宣暢氣(qi)機(ji)(ji)、化(hua)結除實作(zuo)用，合(he)(he)用他方以(yi)相須相制(zhi)，用于多(duo)種風濕病的(de)偏側疼痛。如夾(jia)氣(qi)滯，可(ke)與小柴胡湯(tang)合(he)(he)用。夾(jia)郁熱，病變以(yi)上肢(zhi)關(guan)(guan)節為(wei)主(zhu)，與升降散合(he)(he)用；以(yi)下肢(zhi)關(guan)(guan)節為(wei)主(zhu)者，合(he)(he)四(si)妙散加減(jian)。夾(jia)瘀(yu)熱，合(he)(he)四(si)妙勇安湯(tang)加減(jian)。夾(jia)氣(qi)虛，合(he)(he)黃芪五物湯(tang)加減(jian)。夾(jia)血虛，與當歸散合(he)(he)用。
2 典型病例
案例1：患者，女(nv)，48歲，2013年6月(yue)20日(ri)就診。患者4年前被確診為“系統性(xing)紅斑狼瘡(chuang)、慢(man)性(xing)乙型肝炎”，長(chang)期予(yu)強(qiang)的(de)松、羥氯喹、拉米呋定及(ji)中(zhong)藥(yao)(yao)等抗風濕、抗病(bing)毒治療(liao)。1周前出(chu)現右(you)手掌(zhang)指關(guan)節腫痛(tong)，晨起輕僵滯，勞累時痛(tong)甚。查紅細(xi)(xi)胞沉降率（ESR）、補體C3和(he)C4、抗雙鏈DNA抗體、乙肝病(bing)毒基因等基本穩定。故建議暫(zan)不(bu)(bu)增(zeng)加強(qiang)的(de)松用(yong)量(liang)，先以(yi)中(zhong)藥(yao)(yao)治療(liao)觀察。診見：右(you)手二、三掌(zhang)指關(guan)節腫痛(tong)，晨僵，伴胸悶心悸，目(mu)干，口(kou)苦，寐差(cha)，倦(juan)怠乏力，大便(bian)黏滯不(bu)(bu)暢、日(ri)一行，舌(she)黯紅，苔淡(dan)黃(huang)膩，脈細(xi)(xi)弦緊(jin)。辨為素體稟賦不(bu)(bu)足，復有濁邪內(nei)結，肝經(jing)郁熱，橫逆犯脾(pi)，兼感(gan)風寒(han)濕邪，引動內(nei)濁之氣，痹阻經(jing)脈，不(bu)(bu)通則痛(tong)。治以(yi)調和(he)肝脾(pi)、化結通絡。方以(yi)小柴(chai)胡合大黃(huang)附子湯加減：炮附片5 g，細(xi)(xi)辛5 g，酒大黃(huang)3 g，干姜(jiang)5 g，柴(chai)胡12 g，黃(huang)芩10 g，法(fa)半夏(xia)10 g，黨參10 g，茯(fu)苓(ling)15 g，穿山龍30 g，大棗10 g，生姜(jiang)10 g，炙(zhi)甘草3 g。每日(ri)1劑，水煎服，并囑適當休息。服藥(yao)(yao)7劑后，患者關(guan)節腫痛(tong)有所改(gai)善，守方繼服14劑，關(guan)節腫痛(tong)緩解。
案(an)例2：患者(zhe)，男，56歲，2014年2月(yue)(yue)(yue)17日(ri)(ri)就診(zhen)。反復發(fa)作(zuo)性(xing)膝(xi)(xi)、踝(huai)、手關(guan)(guan)節(jie)(jie)(jie)腫(zhong)(zhong)痛(tong)(tong)(tong)8年，伴持(chi)續性(xing)雙(shuang)膝(xi)(xi)腫(zhong)(zhong)痛(tong)(tong)(tong)6個(ge)月(yue)(yue)(yue)，血(xue)尿酸520～650 μmol/L，X線片示“雙(shuang)膝(xi)(xi)多(duo)骨贅(zhui)形成，關(guan)(guan)節(jie)(jie)(jie)間隙變窄”，ESR 67 mm/h，C-反應蛋白105 mg/L，確診(zhen)“痛(tong)(tong)(tong)風性(xing)關(guan)(guan)節(jie)(jie)(jie)炎(yan)(yan)、膝(xi)(xi)骨關(guan)(guan)節(jie)(jie)(jie)炎(yan)(yan)”，曾予美洛(luo)昔康等(deng)，療(liao)效(xiao)不(bu)佳。刻下(xia)：右手二(er)、三掌(zhang)指關(guan)(guan)節(jie)(jie)(jie)、左踝(huai)關(guan)(guan)節(jie)(jie)(jie)紅(hong)腫(zhong)(zhong)熱(re)(re)(re)痛(tong)(tong)(tong)，雙(shuang)膝(xi)(xi)腫(zhong)(zhong)脹(zhang)酸痛(tong)(tong)(tong)，屈伸(shen)不(bu)利，口苦，納呆，寐差，大便黏(nian)滯(zhi)不(bu)暢、日(ri)(ri)一(yi)行，舌黯，苔黃(huang)(huang)膩，脈弦緊。辨(bian)證：痰濕內蘊，郁而化(hua)熱(re)(re)(re)，濁邪(xie)痹(bi)結(jie)經絡、筋骨，不(bu)通則痛(tong)(tong)(tong)。治以清熱(re)(re)(re)祛濕、化(hua)結(jie)解毒。方(fang)(fang)以大黃(huang)(huang)附(fu)子湯合(he)四妙散(san)加(jia)減(jian)(jian)(jian)：炮附(fu)片5 g，細辛(xin)3 g，大黃(huang)(huang)5 g，蒼術10 g，黃(huang)(huang)柏10 g，川牛(niu)膝(xi)(xi)30 g，薏苡仁30 g，木(mu)瓜15 g，澤蘭15 g，土茯苓30 g，萆薢15 g，甘草(cao)5 g。每日(ri)(ri)1劑，水煎服。服藥(yao)7劑后，患者(zhe)右掌(zhang)指關(guan)(guan)節(jie)(jie)(jie)、左踝(huai)關(guan)(guan)節(jie)(jie)(jie)紅(hong)腫(zhong)(zhong)熱(re)(re)(re)痛(tong)(tong)(tong)明顯減(jian)(jian)(jian)輕(qing)，膝(xi)(xi)痛(tong)(tong)(tong)略減(jian)(jian)(jian)，大便通暢、日(ri)(ri)一(yi)行。守(shou)方(fang)(fang)加(jia)減(jian)(jian)(jian)治療(liao)3個(ge)月(yue)(yue)(yue)，患者(zhe)發(fa)作(zuo)性(xing)關(guan)(guan)節(jie)(jie)(jie)腫(zhong)(zhong)痛(tong)(tong)(tong)未發(fa)生，手踝(huai)關(guan)(guan)節(jie)(jie)(jie)腫(zhong)(zhong)痛(tong)(tong)(tong)緩解，雙(shuang)膝(xi)(xi)腫(zhong)(zhong)痛(tong)(tong)(tong)明顯減(jian)(jian)(jian)輕(qing)，可下(xia)蹲但較(jiao)困難(nan)，上、下(xia)臺階仍有(you)(you)不(bu)適(shi)。守(shou)方(fang)(fang)減(jian)(jian)(jian)土茯苓合(he)金剛丸加(jia)減(jian)(jian)(jian)鞏(gong)固治療(liao)2個(ge)月(yue)(yue)(yue)，手踝(huai)關(guan)(guan)節(jie)(jie)(jie)腫(zhong)(zhong)痛(tong)(tong)(tong)消失，恢復日(ri)(ri)常工作(zuo)和(he)生活，天氣(qi)變化(hua)時雙(shuang)膝(xi)(xi)有(you)(you)輕(qing)酸痛(tong)(tong)(tong)。
案例3：患(huan)者，男，51歲(sui)，2013年(nian)12月10日(ri)(ri)就診。患(huan)者長期從事鑿石(shi)、石(shi)磨職業，常有(you)(you)碎石(shi)嵌入(ru)手臂肌膚之中，未引以(yi)為意。近20年(nian)來反(fan)復(fu)(fu)右(you)肘酸痛(tong)，天(tian)氣變化時(shi)明顯，自(zi)敷(fu)風(feng)濕(shi)膏(gao)可緩解。3年(nian)前，因發熱、少尿(niao)，急(ji)進性(xing)(xing)腎(shen)功能(neng)損害曾于我院(yuan)(yuan)住院(yuan)(yuan)診為“系統性(xing)(xing)血(xue)(xue)管(guan)炎(yan)、急(ji)性(xing)(xing)腎(shen)衰竭(jie)，高(gao)血(xue)(xue)壓(ya)病3級(ji)，很高(gao)危”，經強的松、環磷酰胺、來氟米(mi)(mi)特及降(jiang)壓(ya)等治療，病情(qing)緩解后逐漸減強的松至10 mg/d、來氟米(mi)(mi)特10 mg/d，血(xue)(xue)肌酐(gan)340 μmol/L左右(you)。2 d前又出現右(you)肘關節(jie)疼(teng)痛(tong)，不(bu)能(neng)屈(qu)伸(shen)，自(zi)敷(fu)膏(gao)藥無效。診見：右(you)肘疼(teng)痛(tong)，不(bu)能(neng)屈(qu)伸(shen)，拒按，伴(ban)口苦，寐差(cha)，大(da)便(bian)干結(jie)、兩日(ri)(ri)一行，舌黯，苔黃(huang)略膩，脈(mo)弦(xian)略緊。辨證：勞損體虛，復(fu)(fu)有(you)(you)濁邪內結(jie)，兼感風(feng)濕(shi)時(shi)邪，外(wai)邪引動內濁之氣，痹阻(zu)經脈(mo)，不(bu)通則痛(tong)。急(ji)則治其標，治以(yi)祛風(feng)除濕(shi)、化結(jie)通絡。方以(yi)大(da)黃(huang)附子湯合升降(jiang)散加減：炮附片5 g，細辛3 g，大(da)黃(huang)5 g，僵蠶10 g，蟬(chan)蛻5 g，姜黃(huang)10 g，絡石(shi)藤15 g，黃(huang)芪15 g，積雪草15 g，當歸(gui)6 g，炙甘草5 g。每日(ri)(ri)1劑，水煎服。患(huan)者服第1劑藥后關節(jie)疼(teng)痛(tong)明顯改善，屈(qu)伸(shen)如常，3劑后未再(zai)出現疼(teng)痛(tong)。
案例4：患者(zhe)(zhe)，女，58歲，2013年10月(yue)7日(ri)(ri)就診(zhen)(zhen)。3年前，患者(zhe)(zhe)開始出現左肩(jian)(jian)(jian)酸(suan)痛，初未在意，自敷(fu)傷(shang)濕(shi)(shi)止痛膏等(deng)(deng)(deng)，之(zhi)(zhi)后(hou)肩(jian)(jian)(jian)痛漸加重(zhong)，至抬手、梳頭、抓背(bei)困難，行頸椎、肩(jian)(jian)(jian)、胸等(deng)(deng)(deng)X線(xian)檢查未見異常(chang)，診(zhen)(zhen)為“肩(jian)(jian)(jian)周炎(yan)”，曾(ceng)服雙(shuang)氯(lv)酚酸(suan)等(deng)(deng)(deng)消炎(yan)止痛藥及針灸治(zhi)(zhi)療，癥狀反復。診(zhen)(zhen)見：左肩(jian)(jian)(jian)酸(suan)痛，活動困難，喜暖畏(wei)冷，入夜尤甚，天氣變(bian)化(hua)時明(ming)顯，伴久臥(wo)后(hou)肢體麻木(mu)(mu)不適，體倦(juan)乏力(li)，寐差，大便稀軟、日(ri)(ri)一行，舌黯(an)，苔淡黃(huang)(huang)膩(ni)，脈細弦。辨(bian)證：患者(zhe)(zhe)年過五(wu)旬，氣血(xue)虧(kui)虛，風濕(shi)(shi)寒雜至，濁邪痹結(jie)筋骨之(zhi)(zhi)間，阻(zu)礙氣血(xue)，不通則(ze)痛。治(zhi)(zhi)以(yi)(yi)補益氣血(xue)、化(hua)結(jie)通絡。方以(yi)(yi)黃(huang)(huang)芪五(wu)物(wu)合大黃(huang)(huang)附子湯加減：炮附片10 g，細辛(xin)5 g，酒大黃(huang)(huang)3 g，干姜(jiang)5 g，黃(huang)(huang)芪15 g，桂枝10 g，當歸10 g，白芍15 g，姜(jiang)黃(huang)(huang)10 g，雞血(xue)藤30 g，大棗10 g，生(sheng)姜(jiang)10 g，炙甘草5 g。每日(ri)(ri)1劑(ji)，水煎1服，并(bing)囑日(ri)(ri)行“爬墻功”等(deng)(deng)(deng)適當活動肩(jian)(jian)(jian)關節(jie)。服藥7劑(ji)后(hou)，患者(zhe)(zhe)左肩(jian)(jian)(jian)酸(suan)痛明(ming)顯改(gai)善，肢體麻木(mu)(mu)感(gan)亦減輕，守(shou)方繼服2個月(yue)，諸癥均解。
案例5：患(huan)(huan)者(zhe)，男，52歲，2013年(nian)8月(yue)(yue)5日就(jiu)診。2年(nian)前，患(huan)(huan)者(zhe)開(kai)始出(chu)現雙手(shou)腕、掌(zhang)指(zhi)關(guan)(guan)節(jie)(jie)酸(suan)(suan)痛(tong)、晨(chen)(chen)僵(jiang)、晨(chen)(chen)痛(tong)，活(huo)動(dong)(dong)后可(ke)改善，曾在院外診為“類風(feng)(feng)(feng)濕(shi)關(guan)(guan)節(jie)(jie)炎”，治療不(bu)詳。1個(ge)月(yue)(yue)前癥狀加(jia)劇，伴雙肘關(guan)(guan)節(jie)(jie)腫(zhong)痛(tong)，活(huo)動(dong)(dong)受限(xian)。查類風(feng)(feng)(feng)濕(shi)因(yin)子480 IU/L，抗(kang)環(huan)瓜(gua)氨(an)酸(suan)(suan)肽抗(kang)體(ti)>200，動(dong)(dong)態ESR、C-反(fan)應(ying)蛋白均高，肝功能(neng)輕(qing)(qing)度損害。刻下：雙手(shou)、肘關(guan)(guan)節(jie)(jie)紅腫(zhong)熱痛(tong)，活(huo)動(dong)(dong)受限(xian)，右側(ce)尤甚，畏風(feng)(feng)(feng)寒，天氣變化時明顯，口苦，納(na)呆，寐(mei)差，溲黃，大(da)便黏滯不(bu)暢、日一行(xing)，舌黯，苔黃膩，脈細弦緊(jin)。辨證：感受風(feng)(feng)(feng)寒濕(shi)邪，濁邪痹(bi)結筋(jin)骨(gu)之間(jian)，郁而化熱，熱入營(ying)分，瘀熱入絡，阻礙氣血，不(bu)通則痛(tong)。治以清熱涼營(ying)、化結通絡。方以四妙(miao)勇安合(he)大(da)黃附子湯加(jia)減：當(dang)(dang)歸30 g，金銀花30 g，玄參(can)30 g，甘(gan)草30 g，炮附片3 g，細辛3 g，大(da)黃3 g，鬼(gui)箭羽15 g。每(mei)日1劑，水煎服(fu)。服(fu)藥(yao)7劑后，患(huan)(huan)者(zhe)關(guan)(guan)節(jie)(jie)紅腫(zhong)熱痛(tong)減輕(qing)(qing)，大(da)便通暢、日一行(xing)。守方加(jia)減繼(ji)服(fu)2個(ge)月(yue)(yue)，關(guan)(guan)節(jie)(jie)腫(zhong)痛(tong)明顯緩解，活(huo)動(dong)(dong)如常(chang)，但仍晨(chen)(chen)僵(jiang)，查肝功能(neng)恢復正常(chang)，ESR、C-反(fan)應(ying)蛋白有所下降。守方減當(dang)(dang)歸、金銀花、玄參(can)、甘(gan)草量(liang)，加(jia)穿山龍(long)繼(ji)續治療。4月(yue)(yue)，自行(xing)停(ting)藥(yao)，電話(hua)隨訪，訴(su)關(guan)(guan)節(jie)(jie)腫(zhong)痛(tong)均解，經常(chang)打乒乓球，建議其定期(qi)作抗(kang)環(huan)瓜(gua)氨(an)酸(suan)(suan)抗(kang)體(ti)、動(dong)(dong)態ESR、C-反(fan)應(ying)蛋白等相關(guan)(guan)檢查，適當(dang)(dang)藥(yao)物預防(fang)復發。
3 小結
筆者(zhe)(zhe)臨證(zheng)發現，關節(jie)腫(zhong)痛者(zhe)(zhe)多有(you)“脈緊弦”之(zhi)(zhi)“實(shi)(shi)、結(jie)(jie)”征，故(gu)治(zhi)療(liao)以(yi)(yi)“宣暢氣(qi)機(ji)、化(hua)結(jie)(jie)除(chu)實(shi)(shi)”為法。大(da)(da)黃(huang)(huang)(huang)附(fu)子(zi)湯(tang)以(yi)(yi)附(fu)子(zi)、細(xi)(xi)辛溫陽化(hua)氣(qi)、宣暢氣(qi)機(ji)，大(da)(da)黃(huang)(huang)(huang)泄濁(zhuo)(zhuo)化(hua)結(jie)(jie)除(chu)實(shi)(shi)，全方非常切(qie)合(he)此(ci)法。臨證(zheng)若能以(yi)(yi)此(ci)適當變化(hua)劑量，可通治(zhi)各(ge)類關節(jie)腫(zhong)痛。對其有(you)疑慮者(zhe)(zhe)，在(zai)于附(fu)子(zi)、細(xi)(xi)辛之(zhi)(zhi)溫散(san)(san)，大(da)(da)黃(huang)(huang)(huang)之(zhi)(zhi)瀉(xie)下。如夾有(you)熱(re)象者(zhe)(zhe)，可減少附(fu)子(zi)、細(xi)(xi)辛用(yong)量，增加大(da)(da)黃(huang)(huang)(huang)用(yong)量，或與四妙勇安湯(tang)合(he)用(yong)，或酌加黃(huang)(huang)(huang)芩、薏苡仁、敗醬草等清熱(re)解毒之(zhi)(zhi)品以(yi)(yi)制之(zhi)(zhi)；對脾胃虛弱(ruo)見大(da)(da)便稀(xi)溏(tang)者(zhe)(zhe)，易大(da)(da)黃(huang)(huang)(huang)為酒大(da)(da)黃(huang)(huang)(huang)，酌加干姜甘草湯(tang)以(yi)(yi)溫脾防瀉(xie)，可達通陽而(er)不助(zhu)熱(re)、泄濁(zhuo)(zhuo)而(er)不傷(shang)脾、散(san)(san)結(jie)(jie)除(chu)實(shi)(shi)祛病的(de)目的(de)。總之(zhi)(zhi)，大(da)(da)黃(huang)(huang)(huang)附(fu)子(zi)湯(tang)在(zai)風濕病治(zhi)療(liao)中具有(you)很(hen)好的(de)療(liao)效。
參考文獻：
[1] 胡希恕(shu).胡希恕(shu)金匱要略講座[M].北京(jing)：學苑(yuan)出版社，2008：197-199.
本文來源(yuan)：中(zhong)國中(zhong)醫藥(yao)信息 ? ?作者：邱明山
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