又可達原(yuan)(yuan)治濕(shi)疫，募原(yuan)(yuan)太陰濕(shi)熱伏。憎寒壯熱苔白膩，胸(xiong)痹腹(fu)脹嘔惡(e)除(chu)。
達(da)原(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)飲是明(ming)末(mo)吳又(you)可所著《溫疫論》中的(de)名(ming)方。方名(ming)達(da)原(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)者，汗達(da)膜(mo)原(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)也(ye)(ye)。“膜(mo)原(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)者，外通肌肉，內近胃腑，即三焦之門(men)戶(hu)，實一身之半表半里(li)也(ye)(ye)。”本方專為治療濕疫而設(she)。濕熱穢濁(zhuo)內蘊(yun)膜(mo)原(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)，表氣(qi)(qi)不(bu)通，里(li)氣(qi)(qi)不(bu)和(he)，氣(qi)(qi)機不(bu)暢，故見癥寒熱似瘧，甚或(huo)憎寒壯熱，胸痞嘔惡，腹脹便滯，舌紅，苔白厚膩如(ru)積粉，治當開達(da)膜(mo)原(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)，辟穢化濁(zhuo)，達(da)原(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)飲主之。
作者根據舌象特點，辨證屬濕熱(re)邪伏膜原者，均投以(yi)達原飲而取得療效，部分治例如下。
醫案一：濕(shi)(shi)疫（傳(chuan)染性單核細胞(bao)增多癥(zheng)）：周xx，女，2歲。患兒(er)發熱(re)住院月(yue)余，經多方(fang)治(zhi)療(liao)無效。兒(er)科確診(zhen)為“傳(chuan)染性單核細胞(bao)增多癥(zheng)”。作(zuo)者會診(zhen)，患兒(er)面容消(xiao)瘦，精神萎靡，腹脹(zhang)納呆，舌紅邊有紫班，苔(tai)白厚膩，指紋紫滯，肝脾腫大(da)，午后體溫40℃左(zuo)右(you)。證屬(shu)濕(shi)(shi)疫，寒濕(shi)(shi)困(kun)太陰，濕(shi)(shi)濁(zhuo)內蘊化熱(re)，肝郁血淤。處方(fang)：草果仁3克(ke)(ke)、檳榔10克(ke)(ke)、厚樸(pu)6克(ke)(ke)、知母(mu)10克(ke)(ke)、黃芩10克(ke)(ke)、赤芍(shao)10克(ke)(ke)、柴胡10克(ke)(ke)、青蒿10克(ke)(ke)、鱉甲(jia)10克(ke)(ke)、丹皮(pi)5克(ke)(ke)、草河車5克(ke)(ke)、僵(jiang)蠶(can)10克(ke)(ke)，服一劑熱(re)大(da)減(jian)，三劑膩苔(tai)全消(xiao)，諸癥(zheng)大(da)減(jian)。仿(fang)上法加健(jian)脾扶正(zheng)，又三劑痊愈出院。
醫案二：濕(shi)溫夾滯（發熱(re)待(dai)診(zhen)）：馬x，女，4歲(sui)，患兒發熱(re)十二(er)(er)天，上午低熱(re)，午后40℃左右，實驗(yan)室各項檢查均正常，經用多種抗生(sheng)素及輸(shu)液無(wu)效而轉中醫(yi)科。患兒除主癥(zheng)發熱(re)外，腹脹拒按，舌(she)紅中部有湯元大(da)白厚膩(ni)苔，大(da)便不暢(chang)，色黃(huang)黑如醬。據(ju)家(jia)長(chang)稱：二(er)(er)周(zhou)前(qian)患兒進食油(you)葷較多，又(you)吃水果(guo)、冰糕等(deng)物。證屬濕(shi)溫夾滯，太陰寒濕(shi)夾食滯化熱(re)。處方：草果(guo)仁5克(ke)(ke)(ke)、檳榔10克(ke)(ke)(ke)、厚樸10克(ke)(ke)(ke)、知母10克(ke)(ke)(ke)、黃(huang)芩10克(ke)(ke)(ke)、赤芍(shao)10克(ke)(ke)(ke)、柴(chai)胡10克(ke)(ke)(ke)、大(da)黃(huang)3克(ke)(ke)(ke)、枳實10克(ke)(ke)(ke)、萊菔子10克(ke)(ke)(ke)，一劑(ji)后大(da)便暢(chang)通，熱(re)退。復診(zhen)去大(da)黃(huang)加虎杖，仍用達(da)原(yuan)飲法，三劑(ji)后白膩(ni)苔退，病痊愈。
醫案三：寒濕胸(xiong)(xiong)痞(pi)（結(jie)核(he)性胸(xiong)(xiong)膜炎）：張xx，男，35歲，患結(jie)核(he)性胸(xiong)(xiong)膜炎，左胸(xiong)(xiong)積液，因(yin)積液量(liang)少(shao)而未抽(chou)出(chu)。作(zuo)者(zhe)(zhe)會診，患者(zhe)(zhe)潮熱(re)，咳嗽(sou)，胸(xiong)(xiong)部疼痛痞(pi)滿，口中粘膩(ni)味淡，苔白(bai)厚膩(ni)，脈滑數。證屬(shu)寒濕胸(xiong)(xiong)痞(pi)。處方(fang)：草(cao)果仁10克、檳榔20克、厚樸12克、知母15克、甘草(cao)5克、黃芩15克、赤芍15克、白(bai)芥10克、夏枯草(cao)20克、柴胡15克，服上(shang)方(fang)一(yi)周后，咳減熱(re)退，苔減轉(zhuan)黃色。再于上(shang)方(fang)加(jia)入小陷胸(xiong)(xiong)湯，經治一(yi)月，癥(zheng)狀消失，透(tou)視證實病(bing)愈。
醫案四：風溫兼濕(shi)（病毒(du)性肺炎）：張xx，男，4歲(sui)。住兒科(ke)病房，診(zhen)斷為病毒(du)性肺炎，高熱十余天(tian)服中西藥(yao)高熱不(bu)退。作者會(hui)診(zhen)，患兒雖高熱，但不(bu)渴飲(yin)，咳喘嚴重，腹脹拒按，舌(she)紅苔白厚膩(ni)，脈浮(fu)滑數。證屬上(shang)焦風溫，肺失宣肅，兼中焦寒濕(shi)阻滯。處方(fang)：草果仁5克(ke)(ke)、檳榔片10克(ke)(ke)、厚樸10克(ke)(ke)、知母12克(ke)(ke)、黃芩12克(ke)(ke)、赤芍10克(ke)(ke)、麻黃3克(ke)(ke)、杏仁6克(ke)(ke)、石膏(gao)20克(ke)(ke)、甘草3克(ke)(ke)、僵蠶10克(ke)(ke)、草河車6克(ke)(ke)，服上(shang)方(fang)一(yi)劑后熱漸退，三(san)劑后脈靜身涼，諸(zhu)癥大減(jian)，繼以(yi)扶正除邪善(shan)其后。
此(ci)外，作(zuo)者(zhe)治(zhi)濕溫傷(shang)寒于(yu)本(ben)方(fang)(fang)中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)加柴(chai)胡(hu)(hu)，濕重加藿香(xiang)、半夏、薏苡仁、白(bai)豆蔻(kou)，熱重加大(da)黃(huang)(huang)、黃(huang)(huang)連；治(zhi)阿(a)米巴痢疾于(yu)本(ben)方(fang)(fang)中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)加白(bai)頭(tou)翁(weng)、常山、鴉蛋子；治(zhi)腎(shen)盂腎(shen)炎于(yu)本(ben)方(fang)(fang)中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)加膽(dan)(dan)草(cao)、柴(chai)胡(hu)(hu)；治(zhi)膽(dan)(dan)囊炎于(yu)本(ben)方(fang)(fang)中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)加大(da)黃(huang)(huang)、茵陳、柴(chai)胡(hu)(hu)；治(zhi)霉菌性腸炎于(yu)本(ben)方(fang)(fang)中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)加蘇葉、畢澄茄，均能取得滿(man)意療效。以(yi)上不(bu)同的病(bing)，用達原飲取效，關鍵在于(yu)掌握(wo)和運用舌診這一中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)醫獨特的診斷手段。
達原(yuan)飲證的舌(she)象(xiang)特點，是舌(she)紅而(er)苔(tai)厚(hou)膩如(ru)積粉(fen)。此種舌(she)苔(tai)為濕遏(e)熱伏挾穢濁內(nei)阻之象(xiang)。抓住舌(she)象(xiang)指征，權衡在手，結合其(qi)它濕熱見癥，必能進退從心，不管其(qi)病(bing)名如(ru)何，均可異病(bing)同(tong)治。
異病同(tong)治(zhi)的依(yi)據，應是證(zheng)候相同(tong)，病機一致。上述(shu)這些病之所以能同(tong)治(zhi)，就是因為(wei)它們證(zheng)候相同(tong)，病機一致。
——本文摘自《中醫精華淺說(shuo)》
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達(da)原飲治療寒(han)戰(zhan)高熱醫案達(da)原飲組成，加減運用(yong)
? ? ? 我們說過，桂枝湯其實是針對體質較為虛弱的人的一劑補藥。這個補并不是什么人參蟲草燕窩海參那種非常滋膩的補，而是用桂枝芍藥加強人體新陳代謝，再用生姜大棗炙甘草調理人的脾胃，不是補藥，對很多人來說卻比補藥更好。
? ? ? 今天我們要說的小建中湯也是桂枝湯的一種變化，和桂枝湯相比小建中湯可以說更稍微有了點補的意思，因為里面加了飴糖，也就是麥芽糖。其實，特別是對于孩子而言，其實麥芽糖比人參蟲草燕窩海參更補。
? ? ? 這兩天和我家小朋友一起用圣女果的種子來培育圣女果的苗。原來癟癟的種子，我怎么看怎么覺得營養不良，覺得可能是無良奸商把還沒成熟的種子賣給我了。可泡在水里一會種子就飽滿了，撒在濕土里再蓋上薄土過兩天就發芽了，甚至就放在濕毛巾里也能發芽，而且種子里帶的營養只要一點水就居然能支持種子發芽長出兩片子葉，之后就需要土壤補充營養了。我感覺種子和核武器一樣，那么癟癟的一點點就可以變成這么大的一棵苗，而且是有生命能繼續成長的一棵苗。
? ? ? 麥芽糖是什么，其實就是麥子種子里的營養經過發酵得到的。這種營養，對于孩子的腸胃其實是最好的營養。孩子也是一棵苗，孩子發育過程中，腸胃一般都比大人的弱，補充點來自種子并經過發酵的營養，孩子容易吸收，把腸胃調養好了，就能更好地吸收各種食物的營養，孩子全身都得到營養，這棵苗就長的更壯實了。
? ? ? 小建中湯中還有什么成分？桂枝、芍藥、生姜、大棗、炙甘草。這不還是桂枝湯么？對，還是這五種藥，不過芍藥一般要比桂枝多一倍。成人的用量，一般可以是麥芽糖（20-30克） 桂枝（9-15克） 芍藥（18-30克） 生姜（9-15克） 大棗（6-8枚） 炙甘草（6-10克） 。7歲孩子的用量，一般可以是麥芽糖（15克） 桂枝（6克） 芍藥（12克） 生姜（6克） 大棗（4枚） 炙甘草（4克） 。其他年齡的孩子，可以在此基礎上調整。小孩的藥量，一般可以用四小碗水煮成兩小碗，每服一碗，服之前再把麥芽糖烊入。
? ? ? 所以，小建中湯含有桂枝湯，含有芍藥甘草湯，含有麥芽糖。對于孩子而言，比較適合于比較瘦，營養吸收不好的孩子，有的可能會有挑食，有的吃一點主食就不想吃了，有的偶爾會有腹痛，有的眼睛和鼻子之間會有青筋，有的睡眠不好，有的可能有點寒性便秘，但這些也不一定全都會有。在孩子不感冒的時候可以服用小建中湯，也不一定要當作藥那么準確和連續，可以是服三四天停一兩天。用小建中湯調理一段時間以后，會感覺到小孩胃口增加，體重上升。
? ? ? 小建中湯主要針對的是肝脾不和。中醫認為肝的屬性是木，脾胃的屬性是土，（心的屬性是火，腎的屬性是水，肺的屬性是金），如果樹瘦瘦高高的了，土太少了，樹就不扎實了，而且樹缺乏營養也長不好。這時候就要首先增加一些土，更好的固定和支撐住樹，同時也要適當修剪樹的枝葉，保證土的營養和樹的需要之間的平衡。小孩子這棵小樹苗長的很快，肝氣相對較盛，但是脾胃比較嬌嫩比較脆弱，土氣較虛，用西醫的觀點來看益生菌的環境也還有待完善，著急供給營養但是吸收又可能來不及，所以積食、腹瀉、便秘等偶有發生。小建中湯在桂枝湯促進人體新陳代謝和調節人體脾胃的基礎上，重用麥芽糖補脾胃，并加大芍藥用于柔肝調肝，從而達到了調節肝脾平衡的作用。
? ? ? 從解剖學來看，肝的門靜脈由脾靜脈（腸系膜下靜脈注入脾靜脈）、腸系膜上靜脈匯合而成、回收來自腹腔臟器的血液。脾胃腸道吸收的營養匯入肝，肝是負責營養代謝和營養儲存的器官。中醫還認為肝主藏血，（另外肝在人的胚胎期還是造血器官，之后被骨髓替代），我們說過芍藥的一個作用是促進靜脈血回流。桂枝湯和麥芽糖提高了脾胃的消化增加了營養，然后芍藥再促進這個營養流到肝臟吸收代謝和儲存，或者說在土壤里加養料，樹苗的根和莖又加快吸收了養料，這樹苗一定長的更好了。看來中醫認為脾胃是土，肝是木，是和人體解剖學一致的。
? ? ? 小建中湯只適合于肝脾不和導致營養吸收不好的瘦，不適合于陰虛火旺導致的消瘦。
? ? ? 也有在小建中湯的組成中加入黃芪，成為黃芪建中湯。黃芪建中湯又比小建中湯更滋補一些。如果要給小孩服用，其實用小建中湯就好，如果加黃芪也最好是用生黃芪，避免孩子上火。
? ? ? 小建中湯除了可以用于孩子營養不良以外，也可以用于成人，對于有肝脾不和的患者的紫癜、乳腺增生、腸息肉等癥狀也有較好的作用。
附1：經方名醫黃煌老師談小建中湯
? ? 君飴糖，方含桂枝加芍湯；溫中補虛和緩急，虛勞里急腹痛康。
? 經方用途，有對癥狀的，有對證候的、有針對體質的不同層次。小建中湯就是體質性用藥，是改善虛弱體質的名方。這一點從本方治療虛勞病也可得到佐證。《金匱要略》載本為主“虛勞里急，悸、衄、腹中痛，夢失精、四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥。”
? 虛勞是由于多種原因導致的臟腑功能虛衰，屬慢性衰竭疾患，病情復雜，病勢纏綿。現代醫學中慢性肝炎、肝腹水、再生障礙性貧血、白血病、消化性潰湯、結核病、腫瘤晚期等疾病等見有體質消耗，體力衰竭者，均可以虛勞論治。
? 本方中重用芍藥，有芍藥甘草湯之義。故體質虛弱，經常性腹痛時可用小建中湯緩急止痛，但是本方證不拘于腹痛。小建中湯重用飴糖一升。飴糖為滋補劑，有強壯與緩和作用。“四肢酸痛、手足煩熱、咽干口燥”可看作機體自我消耗，陰液不足所致，“心悸”、“夢失精”也只是虛性興奮，而含有飴糖的小建中湯恰可補其不足，緩解消耗狀態，從而達到改善體質的目的。
? 我把小建中湯當作保肝藥看待，常以小建中湯治療肝硬化腹水，證見消瘦、大便干結、腳攣急者，本方對改善肝功能有效。但如有感染及出血則不可用本方。另外，根據“男子黃，小便自利者，當與虛勞小建中湯”的記載，本方也可用于溶血性黃疸。
? 在兒科方面，日本漢方醫們也常以本方長期服用來改善虛弱兒體質，我常用本方治療小兒的慢性腹痛。雖然條文中屢屢提到腹痛，但本方臨床運用時則要以辨別虛弱性體質為首務，在這一前提下的腹痛才考慮使用小建中湯。但若能著眼于虛弱狀態而用方，則本方改善體質的意義也將遠遠大于緩解腹痛。小建中湯臨床運用十分廣泛，但越是運用廣泛，就越說明該方子針對的可能是某一種體質。綜上所述，可以認為小建中湯是一張改善體質之方，它的真正意義應當是強壯“病的人”，而不是治療“人的病”。
附2：臺灣經方中醫JT叔叔談小建中湯
? ?在補劑的“小建中湯”中，桂枝湯加倍芍藥再加麥芽糖(飴糖)，因為造酒的時候，是上面那層液體蒸餾出酒，所以酒可以“引諸藥至至高之分”，而下面的余渣最底下可以提煉出麥芽糖，因此飴糖的藥性除了補脾胃之外，更可說是把桂枝湯的藥性黏住，然后壓到腹部以及肚臍以下。原本入心的桂枝，就被拉了一些藥性到小腸及丹田的區塊，在小腸(小腸本來和心就是表里關系，小腸火來自心火)區塊的桂枝“心火”藥性大大幫助了人的消化能力。而丹田一暖，命門火也大大得助，同時補消化又補腎陽。?
而加倍的芍藥，搭上了桂枝，桂枝外散的力道被縮小，作用點又拉低了，就會變成從脾胃斜上去“平肝”(治肝虛乘脾)，再加上芍藥原本就有養肝血的功效，合起來就變成補肝了。所以小建中湯幾乎是五臟皆補，很神，如果還要加強補肺，再加點黃耆、半夏，變成“黃耆建中湯”就得了。由于小建中補而非常溫和，所以很適合現在被濫用抗生素的兒童體質。?
附3：名醫黃煌老師小建中湯治療先天性結腸黑斑息肉醫案
? ?那個患有先天性結腸黑斑息肉的小姑娘來復診了。時隔2個月，姑娘的氣色紅潤了許多，精神狀況也非常好，更讓我高興的是，自從服用中藥以后，她沒有再發腹痛，當然再沒有動過手術。
? 4月19日，門診上來了個面黃肌瘦的小姑娘，12歲，身高155公分，體重只有27公斤。但機靈的大眼睛，很有神采。她2005年出現劇烈的腹痛，診斷為先天性腸道黑斑息肉引起的腸套疊，先后5次手術，特別是這幾個月，發作頻繁，已經2次手術。對于屢發的腹痛，西醫已經無奈，建議讓找中醫調理。姑娘消瘦，但皮膚細膩，口唇上布滿了黑色的斑點，舌苔厚。我先用桂枝加芍藥湯加枳殼，藥后得便，為醬色，腹痛未作。她訴說湯藥很苦，睡眠不好，我便改為小建中湯，加生麥芽，并囑咐網上購買飴糖，每次沖服。這次來，孩子精神好多了，而且說藥味甘甜，喜歡吃。
?先天性腸道黑斑息肉，又名多發性消化道息肉綜合征、Peutz-Jegher綜合征、色素沉著息肉綜合征，以黏膜皮膚色素沉著和胃腸多發性息肉為特征。本病系遺傳性疾病，其遺傳方式為常染色體顯性遺傳，可隔代遺傳。據報道家族中發病率約為36%，多為雙親與子女同胞間同時發病，且大多為兒童或青年發病，亦有在老年時才發現。臨床多見黏膜、皮膚黑色素沉著，并便血、腹痛，或腹痛合并便血。腹痛常見原因是并發了腸套疊。結腸鏡下可見胃腸道有多發性息肉，可形成團聚的腫塊，質軟，呈紅色或紫色斑點。組織活檢為錯構瘤表現。本病好發部位依次為空腸、回腸、結腸、胃，息肉數目多少不一，大小不等，多者可達數百枚，大者直徑可達3～4cm。約5%病人僅有腸息肉而無色素沉著。
這位姑娘的病，我是第一次遇到，但是，這種體質的調理，我卻有經驗，只要是體型消瘦，舌苔薄白，大便干結，或喜食甜食者，我經常用小建中湯。小建中湯是桂枝湯倍用芍藥，加飴糖。這是一首經典的理虛方，強壯性解痙止痛劑，張仲景用來治療“腹中急痛”。所謂的急痛，就是一種陣發性的痙攣性絞痛。同時，張仲景也將小建中湯作為治療虛勞病的專方，虛，就是瘦；勞，就是乏力。虛勞病，是一種讓人消瘦無力的慢性疾病。小建中湯的口味甘甜，適用于常服久服，服用本方后的效果，是體質改善，體重增加，疼痛緩解或消失。所以，小建中湯很受孩子們的歡迎。我曾用此方治療小兒的巨結腸病、小兒厭食、小兒習慣性便秘、小兒上消化道潰瘍、小兒遺尿等。我用小建中湯，不是針對孩子局部的病變，而是調理孩子的綜合體質，服用本方后，孩子胖了，肚子不痛了，食欲增加了，睡眠改善了，那些所謂的“疾病”往往也銷聲匿跡了。
? 用小建中湯，方中兩味藥要說一下。一是芍藥，以白芍為宜。傳統用藥習慣，白芍解痙止痛，適用于痙攣性的疼痛、便秘等。其用量一定要大于桂枝。方中的飴糖屬麥芽糖類，是古代的重要營養劑，是本方不可缺少的藥物。臨證使用時若無法取得，可用紅糖或蜂蜜替代，再加麥芽。但是，總不如用飴糖好。
附4：黃煌老師小建中湯治療兒童過敏性紫癜醫案
最近接診一例兒童過敏性紫癜，我用小建中湯治療近期效果不錯。患兒是個漂亮可愛的小女孩，皮膚嫩白，猶如瓷瓶，眼睛大而明亮，嘴唇紅。7月5號初診時，臀部至足踝滿布紫癜。家長說，孩子是一個多月前出現關節痛和紫癜的，為此還住院治療，用過激素，喝過中藥，但依然經常發作。發作時必然腹痛，大便干結呈顆粒狀，容易出汗（小建中湯人）。
處方：桂枝10白芍20干姜5紅棗30生甘草5；生麥芽20麥芽糖2大湯匙（沖服）。?7劑。
復診：藥后紫癜未新發，原有紫癜顏色變淡。患兒說這藥甜的象巧克力。后一周再診，有少量復發，但顏色很淺。
按：過敏性紫癜是一種常見的“毛細血管變態反應性出血性疾病”。病因有感染、食物過敏、藥物過敏、花粉、昆蟲咬傷等所致的過敏等，但過敏原因往往難以確定。兒童及青少年較多見。臨床表現為皮膚瘀點，多出現于下肢關節周圍及臀部，紫癜呈對稱分布、分批出現、大小不等、顏色深淺不一，可融合成片，一般在數日內逐漸消退，但可反復發作。有的病人有胃腸道癥狀，如腹部陣發性絞痛或持續性鈍痛等；有的有關節疼痛，或有蛋白尿、血尿等，此病很難治。這幾年我治療過一些過敏性紫癜患者，但沒有固定專方。有用八味除煩湯的、有用小柴胡湯類方的、還有用過黃連解毒湯的，而這個孩子是用小建中湯，基本是對“人”用藥，病情控制較好。現在專科常用大量的涼血止血藥，甚至水牛角、生地等，但效果不太明顯，不得已上激素，但副作用又來了。我想，思路是否可以轉換一下（從關注“病”到關注“人”），局部的出血其實不過是一個癥狀而已，調整機體、因人施方才是治本上策。
小建中湯人的孩子往往膚色白嫩，唇紅，舌頭濕潤而嫩。如果舌苔干，腹痛而拒按，而且便秘，要用桂枝加大黃湯。黃連解毒湯一般不適合用于嬰幼兒和兒童。
桂枝人的皮膚不離一個“嫩”字（注意！），口唇是嫩而紅。桂枝人皮膚薄，血管表淺，是一種血管的虛性擴張。因為其是虛人，故舌質也是“嫩而紅”，或“嫩而黯淡”，總之不離一個“嫩”字，嫩者，表皮薄且水分多。
附5：黃煌老師小建中湯治療乳腺小葉增生醫案
? ?J女士的乳腺小葉增生已經多年，檢查提示瘤化。每次經前脹痛明顯。服過四逆散，也服過當歸芍藥散，效果不明顯。后來，我用小建中湯加生麥芽，居然連續三月不痛。不僅是她，還有M姑娘，也是經前乳房脹痛，服四逆散不適，用柴胡桂枝干姜湯也效果不明顯，改用小建中湯，乳房疼痛也不明顯了。類似的經驗，最近屢屢獲得。
? 小建中湯是治療腹中痛的效方，為何用來治療乳房疼痛？我是按方證用藥。首先，這些患者大多容易饑餓，一饑就腹痛，或心慌無力，或出冷汗；其次，月經來容易腹痛，其三，桂枝體質多見，如體格柔弱，體型苗條，皮膚細膩濕潤，平時好甜食，大便多干結。而一吃就脹，不能多吃。這與小建中湯證相符。方證相應，效果自然來了。許多患者反映服用小建中湯后，疲勞感減輕，口干舌燥消失，睡眠也得到改善，心情也舒暢。
? 乳(ru)腺(xian)(xian)小(xiao)葉增生(sheng)(sheng)是乳(ru)腺(xian)(xian)增生(sheng)(sheng)性(xing)疾(ji)(ji)病中最為常見的(de)(de)一種非腫瘤、非炎癥性(xing)的(de)(de)增生(sheng)(sheng)性(xing)病變(bian)，均占乳(ru)房(fang)(fang)疾(ji)(ji)病中的(de)(de)70%左(zuo)右，可(ke)發(fa)生(sheng)(sheng)于(yu)青春(chun)期(qi)以(yi)(yi)后的(de)(de)任何年齡的(de)(de)婦女。其(qi)發(fa)病與(yu)緊張的(de)(de)情緒與(yu)內分泌(mi)失調有(you)(you)關。從我的(de)(de)臨床來看，乳(ru)房(fang)(fang)疼(teng)痛(tong)(tong)者柴(chai)胡(hu)類(lei)方(fang)用(yong)得(de)最多，如(ru)四逆散、大柴(chai)胡(hu)湯(tang)、柴(chai)胡(hu)桂枝干姜湯(tang)、逍遙散等(deng)方(fang)常用(yong)，但桂枝類(lei)方(fang)使用(yong)機會(hui)也不(bu)少，如(ru)桂枝茯苓丸(wan)、小(xiao)建(jian)中湯(tang)等(deng)。小(xiao)建(jian)中湯(tang)治(zhi)療乳(ru)房(fang)(fang)疼(teng)痛(tong)(tong)為何有(you)(you)效？其(qi)原因首先是體質的(de)(de)調整和改善(shan)， 其(qi)次(ci)，小(xiao)建(jian)中湯(tang)方(fang)中的(de)(de)芍藥甘草(cao)可(ke)能對乳(ru)腺(xian)(xian)也有(you)(you)一定的(de)(de)作用(yong)。芍藥甘草(cao)湯(tang)解攣(luan)急，攣(luan)急多有(you)(you)疼(teng)痛(tong)(tong)拘急等(deng)表現，那(nei)么(me)，經期(qi)的(de)(de)乳(ru)房(fang)(fang)脹痛(tong)(tong)，是否(fou)也存在(zai)著乳(ru)腺(xian)(xian)管痙攣(luan)不(bu)暢(chang)的(de)(de)狀態呢？還有(you)(you)，方(fang)中的(de)(de)麥芽糖不(bu)僅能夠促進消化，還有(you)(you)，那(nei)種來自大自然的(de)(de)親切而(er)舒緩的(de)(de)甘甜，也能讓(rang)患者緊張的(de)(de)情緒得(de)到放松，從而(er)有(you)(you)助于(yu)乳(ru)房(fang)(fang)疼(teng)痛(tong)(tong)的(de)(de)改善(shan)。當然，以(yi)(yi)上(shang)只是我的(de)(de)隨想。
中醫之正·開泰講中醫天命篇
“傳承精華，守正創新”，是中醫復興唯一正確的道路。
正者，不偏也。文化有根才不偏。文化之根在人，人之根在生存，生存之根在多維聯系的生存關系。衡量文化正與不正，基本標準就在人的生存環境、生存狀況和生存遠景。
就文化意義及其作用價值來說，正與不正，就在有沒有以人為本，是不是把人當人，有沒有尊重活生生的人的生命，維護活生生的人的生存的價值。人，規定文化道路之正，生存關系規定文化作用之正。沒有活生生的人，正就沒有歸屬，文化理論就沒有多大的人文價值。
就文化理論本身來說，正與不正，要看是否符合文化規律，具有理論的一致性。正，就是文化道路的正，是理論路線的正，守正，文化才能發展，理論才能進步。
文化理論本身的正，有利于文化理論本身發展進步。但站在活生生的人的立場，文化理論正，不等于文化意義及其理論作用正。正的文化意義和理論作用，在以人為本，有活生生的人服務的文化宗旨。要是文化理論本身，沒有以人為本的文化精神，沒有把人當人的文化立場，越是發展，就越偏離正道。
從文化實用性講，正的根本在人。以人為本，把人當人，文化為活生生的人的生存服務，醫療為活生生的人的健康服務，有利于人的生命之和，有利于人的生存關系之和，才是守正的文化，才是守正的醫療。
人以命為本，命以天地自然為本，文化正道是天人合一之道，醫療正道是天人相應之道，即正道的文化是天人合一的文化，正道的醫學是把人當人的醫學。
世界文化之正道在中國文化，世界醫療之正道在中醫學。
中國文化以人為本，天人合一，將人與宇宙天地，日月星辰等都看成是自然，人在自然規律的統一中，生長化收藏，代代相傳。
中醫理論把人當人，天人相應，把人看成是活生生的人，是自然完整、多維聯系，因應協調，氣化平衡的生命體。
人的健康長壽，是自然之和的反應，人的疾病困苦，是自然失和的表現。文化要守正，醫學要守正，關鍵就在維護生命之和的因應協調性，維護適宜于生存的自然環境，營造和諧的社會環境。
沒有和為貴的文化意識，沒有和為貴的自我約束，文化不正，理論不正。
文化代代相傳，每一代人有每一代人的文化責任，守正創新，文明相傳，是人文精神的基本要求。現世之人是承前啟后的文化人，正確地傳，正確地承，文化不偏離人文之道，在生存危機四伏的科技時代，需要特別地加以重視。
文化無師不傳，醫理無師不通。師者，是傳承者的引路人，“知道之諭”，傳道、受業、解惑，文化就能守正，醫療就能有人性關懷。
師是主觀理性的向導。為師之道，有多種方式，但只有以人為本、把人當人之師的引導、培養，傳承者才能不失其正。
老師可以為師，書本可以為師，實踐可以為師。后來人能不能守正，既需要師的引導，也需要自我覺悟，醫療尤其如此。
中醫是中國文化之中，直接關系于人的健康長壽的文化。師之傳不正，學之承不正，偏離把人當人之道，就是假中醫，中醫文化無法發展，病機理論不能進步。
明·翟良《醫學啟蒙匯編·自序》：“醫書浩瀚，醫理淵微，雖上哲不能演無師之智，法在授受。若授受不真，心地昏暗，勢必執一定之法，以應無窮之病。病之機變不一，治之方法不易，鮮有不夭人性命者，安望其拯人之沉疴，俾得盡其天年也？”
百多年來，中國文化被一些人污蔑、詆毀，中醫學被一些人歪曲、西化，日漸式微了。尤其近數十年，我們把病理生理當先進，“不知道之諭”的比比皆是。授者不明，受者昏昏，在學校教育、臨床管理、學術導向等很多方面都失中醫之正了。必須正本清源，中醫才能守正。
相當長的一段時間，中醫教育把中醫經典當選修，西醫理論是必修（據網上資料，2018年某高校設置的12門專業基礎課中，西醫占7門），中醫學校培養學生的生理病理觀念和實驗實證的邏輯思維，大大淡化了中醫之正的傳承，甚至可以說是否定了中醫之正的傳承。
學校教育寄托中醫的希望，不能守正，怎能傳承中醫？為什么不少中醫學生畢業后，都離開了中醫？為什么學校一再進行鞏固專業思想教育，離開校門后卻沒有多少人走中醫之道？中醫教育沒有守正，后來者沒有中醫的文化自信。
中醫在臨床，奉實驗實證為圭臬，藥理實驗認定的劑量為標準、藥理對應病理的邏輯為規范，用藥超過實驗標準（《藥典》）的劑量，如細辛、吳茱萸，中醫就要雙簽字，承擔所有的醫療風險。
醫療本身就是風險重重的事業，不可逾越的《藥典》的法規，使老中醫提心吊膽，新中醫戰戰兢兢，不敢越雷池一步。治不好病，也要保自身平安，成為臨床普通的中醫心態。
辨證論治尊重個體生命，“隨證治之”的醫療決策依據臨床證候病機而定，藥量大小的標準，是合于證候病機，不是合于實驗病理。人之本，被實驗形成的法規否定了，中醫臨床不失其正，可能嗎？
西醫實踐需要適宜的文化條件，中醫臨床需要適宜的管理模式。長期以來，中醫在西醫文化的壓制下掙扎生存。
病歷書寫規范化，西醫的病，中醫的證，尤其是執業醫師資格證，繼續教育學分制，無不是西醫那一套。
中醫沒有適合中醫的學校教育，沒有中醫之正的學術導向，沒有適合中醫的文化環境，沒有適合辨證論治的管理模式，從教育到臨床，處處都是西醫的關卡，辨證論治水平再高，臨床療效再好，過不了西醫的關，就無法從事臨床，否則，輕者取締，重者判刑。有近二十萬的民間中醫，因此喪失了為病人服務的資格。
守正，中醫才能創新，醫療才有作用。中醫守正，最重要的是中醫教育，最關鍵的是中醫管理，要營造辨證論治的醫療環境和文化條件。
大學教育，學西醫、學英語、學中醫的課程三分天下。西醫把學中醫的人拉向西醫，英語把學中醫的人拉向英語，中醫把學中醫的人拉向中醫。
西醫文化很強勢，具有實驗實證之主觀的封閉性，簡單直觀，排斥生命自然，過度了，對中醫有害無益。學習西醫有必要，但必須堅持一個前提，就是在中醫學生形成了中國文化觀念、樹立了中醫理論思維，有了把人當人的文化立場之后，再進行西醫教育。
葉天士沒有學西醫，鄭欽安沒有學西醫，蒲輔周沒有學西醫，臨床療效有幾人能比？不守中醫之正，本末倒置，中醫沒有希望。
中醫大學是中醫的搖籃，以中國文化、中醫理論為教學的主要內容，避免其它文化的負面影響，防止其它理論對中醫理論的干擾，學生走中醫正道的可能性才大。
在這里談談繼續教育的守正問題。
我參加過3次繼續教育。一次在2005年前，內容是大談特談中藥毒性，再一次是退休后的2018年，中醫考核，試題類似大學畢業的考題，第三次是新冠肺炎期間，內容是西醫的新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）。每一次，都深感失望。
繼續教育的目的是提高臨床醫療水平，不遵循辨證論治的文化原則，不尊重中醫成長的客觀規律，再嚴格的繼續教育，再多的學分都沒有意義。自古以來，中醫堅持把人當人的文化立場，做一輩子學一輩子，研習經典，勤求古訓，博采眾方，堅持不懈。沒有誰強制要求繼續教育，歷代中醫大家輩出，病機理論不斷進步。
每一個時代的中醫，根據時代的特點，在活生生的人求實求是，根據辨證論治的實踐，發展病機理論。枝繁葉茂的各家學說，汗牛充棟的醫案醫話，無一不是中醫守正的結果。
在有文化之后的數千年，活生生的人沒有變，天人合一、天人相應的生命客觀沒有變，中醫把人當人的文化立場沒有變。中醫繼續教育的目的，不是更新知識，而是促使“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的“辨癥求機”思維和論治水平的進步，提高臨床療效，所以守正要守經典理論，守把人當人的文化立場。
溫習經典持之以恒，各家學說啟發思維，不斷地克服臨床不足，繼續教育才有中醫之正。像西醫那樣一刀切，以理論更新、知識更新為目的，對中醫守正創新沒有好處。
中醫的繼續教育是自我的教育，是符合自我實際情況的教育，是不需要外力硬性規定的教育。有三個方面：
一是讀經典。《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病條辨》等，反復讀，融會貫通。最好買一本四部經典原文的合訂本，放在手邊，隨時翻閱。讀經典以讀原文為好，不求甚解，讀得多，讀得久了，明白的內容就多了。現在譯釋、講解中醫經典的很多，初學可作參考，幫助理解，但不能盲從。
二是多讀古代醫家著作和醫話、醫案，日積月累，開闊眼界，增強“辨癥求機”思維的有效性，提高“隨證治之”的可靠性。要注意的是，有些醫家有門戶之見，會批判其它醫家的觀點，如先天、后天之辨，有的甚至很極端，提出要把某某醫家的書燒掉，我們切不可受其影響。
各家學說是把人當人的醫療實踐的結晶，有些內容是各家一己之見，帶有一定時空條件的局限性。我們學習其獨到見解、獨特經驗，為的是充實自己，提高自己，若陷入門戶之中，臨床就容易失其正了。
三是臨床醫案的記錄，絕不要按照所謂的規范去記，一板一眼，迎合病歷檢查，而要以臨床真實為唯一標準。
中醫醫案求臨床真實，不求規范的標準可靠。臨床真實，是就診病人生命客觀的真實，是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的真實。病人的籍貫、嗜好、工作性質、就診時的節氣，四診收集到病人的自覺癥狀、脈象舌象，面色形態等生命的事實，以及當時的處方用藥劑量，實事求是地記下來，不要有人為的改變，才有臨床真實。
這樣的記錄很有好處，病人復診，隨訪療效，總結的經驗教訓才可靠。人為造作的醫案，能夠面面俱到，甚至做到滴水不漏，但不是把人當人的客觀，沒有文化價值。
臨床醫案不可能面面俱到，但最緊要的是臨床癥狀和處方用藥，有了臨床癥狀和處方用藥，就能夠了解“知犯何逆”的主觀思維，了解該病的證候病機。
古代不少醫案，如《未刻本葉氏醫案》、《名醫類案》中的許多醫案，只記錄病人的脈癥和用藥，看起來好像缺乏“知犯何逆、隨證治之”的認識，其實不然。
“知犯何逆，隨證治之”的認識，內涵在處方用藥之中。善讀醫案者，從藥分析病機，以方測“證”，就能了解其辨證論治的臨床過程，學習到有益的東西。
中醫的繼續教育，根本在經典理論，旁通在各家學說，實效在臨床醫案記錄。這里，例舉幾個清代醫家的論述。
清·吳謙《醫宗金鑒·凡例》：“醫者，書不熟則理不明，理不明則識不精，臨證游移，漫無定見，藥證不合，難以奏效。”
清·陸九芝《世補齋醫書·李冠仙仿寓意序》：“讀書而不臨證，不可以為醫；臨證而不讀書，亦不可以為醫。”
清·劉奎《疫痧二證合編·序》：“無岐黃而根底不植，無仲景而法方不立，無諸名家而千病萬端藥癥不備，是醫豈易易哉！”
清·王孟英《古今醫案(an)按選·卷一(yi)·傷寒》：“僅(jin)讀仲(zhong)景書(shu)，不讀后賢(xian)書(shu)，譬之井(jing)田封建、周(zhou)禮(li)周(zhou)官(guan)，不足以治漢唐之天下也(ye)。僅(jin)讀后賢(xian)書(shu)，不讀仲(zhong)景書(shu)，譬之五言七律、昆體宮詞，不可以代三百之雅(ya)頌也(ye)。”
當歸四逆湯出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》，可以溫經散寒，養血通脈，是治療血虛寒凝證的經典方。一般認為本方是治療凍瘡的專方，筆者臨床運用此方治療凍瘡、下肢關節疼痛多例，效果滿意，經得起重復驗證。
案一：膝關節疼痛驗案
患者仇某，男，40歲。2009年12月18日初診。
主訴：雙膝關節疼痛3天。患者電話中告知，3天前無明顯誘因出現膝關節疼痛，行走困難，外觀不紅腫，觸摸局部皮溫不升高；胃納好，睡眠可，二便正常，舌脈未見，余無特殊不適。既往無關節炎病史。
中醫診斷：痹證，寒濕凝滯經絡。
方藥：當歸四逆湯原方。處方：當歸60g，桂枝15g，白芍15g，細辛10g，通草10g，生甘草10g，大棗5枚。5服，水煎服，日一服。服3服藥后膝關節疼痛減輕，5服藥后疼痛消失。
按：「手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之」，「若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯主之」，其中「手足厥寒」，「脈細欲絕」，「內有久寒」是本方證關鍵。從構成本方的藥證分析，不難發現本方即桂枝湯去生姜加當歸、細辛、通草。方中當歸可以養血止痛，「佐之以攻則通，故能祛痛通便，利筋骨，治拘攣、癱瘓、燥、澀等證」；細辛主治「頭痛腦動，百節拘攣，風濕，痹痛，死肌」，可以解表散寒，大凡經絡臟腑沉寒痼疾用之可驅；通草用意不太好解，教材謂其通經脈以暢血行，這樣解釋似乎有假藥物功效主治簡單堆砌以隨文敷衍之嫌，筆者認為可能和四肢末梢血液循環不暢導致的局部水腫有關，如凍瘡常常見有手背腫脹。綜上所述，全身疼痛（頭、胸、少腹、四肢），尤其以四肢關節的沉寒痼疾疼痛（如多年關節疼痛，遇冷加重等），或腫脹，脈沉細是本方證特征。此外，日本漢醫從腹診角度對本方證特征進行探索，認為「腹皮拘攣者似桂枝加芍藥湯、小建中湯之腹證，且有左側臍旁天樞（臍左右各一寸）之上下攣痛者，又似當歸芍藥湯、當歸建中湯證。在右少腹腰間有結聚者，而手足冷，脈細無力者，屬當歸四逆湯證。」
案二：誤治「凍瘡」醫案
患者王某，男，43歲。2008年2月17日來診。
主訴：雙手凍瘡4年。患者4年前雙手即開始生凍瘡，手背脹痛，納眠俱佳，余無不適，察見患者雙手腫脹，按之凹陷不起，顏色蒼白微青紫，手背凍瘡較多，手涼，耳邊有凍瘡，舌淡紅，脈沉細。正處方之際，患者訴說3個月前無明顯誘因出現雙上肢無力癥狀，不能長時間舉重物，無肩頸酸楚疼痛不適，曾于當地醫院檢查頸椎正側位片未見異常，期間未做任何治療，后自行緩解。目前上肢無力癥狀基本消失，再查：頸椎活動度基本正常，雙側臂叢牽拉試驗、椎間孔擠壓試驗、旋頸試驗均為（－），雙上肢肌張力無明顯異常，肌力無明顯減退，肱二、三頭肌腱反射、橈骨膜反射對稱引出，霍夫曼征：左（＋－），右（－）。筆者未加考慮，認為是凍瘡末梢循環差導致雙手無力，
方藥：當歸四逆湯原方，當歸30g，桂枝15g，白芍10g，細辛6g，通草10g，炙甘草6g，小紅棗5枚。五服，水煎服，日一服。
2008年5月家人電話告知患者斷斷續續服藥，改善不明顯，亦未重視，4月份出現左半身麻木而前往醫院就診，查頭顱CT、頸椎CT均未發現異常，5月份病情加重再次入院，查頸椎MRI診斷為「頸椎脊髓內腫瘤」，并行手術治療。
按：接診時筆者未能詳查，按照既往治療凍瘡經驗斷定為當歸四逆湯證，且手背腫脹是通草證，沉寒內伏、病程久、疼痛是細辛證，本以為藥無虛發，絲絲入扣，切合病情，不料藥后改善并不明顯，說明方證不對應。與其說本案是經方誤治，還不如說是誤診更合適。
頸椎脊髓內腫瘤是發生在頸椎的髓內腫瘤，臨床表現大多不典型，很有可能與其它能引起脊髓和神經根功能損害的疾病相混淆。另外，因腫瘤生長緩慢，加上脊髓具有極大的耐受力，且病情時有緩解，致使難以在早期做出診斷，臨床誤診率極高。「運動障礙通常是髓內腫瘤第二常見癥狀。頸椎腫瘤常在下肢出現癥狀之前，已有上肢乏力的上運動神經元的病變，與位于脊髓中央的腫瘤導致的前角神經元細胞的損害和壓迫出現的癥狀相符……大多數的病人主訴有活動不靈，疲勞和活動能力降低。」在輔助診斷上，「髓內腫瘤在平片所見多為陰性，平掃CT又多不能顯示，MRI能清晰顯示脊髓的大小及有無形態異常，可確定腫瘤為囊性的還是實性的，多數腫瘤在T2加權像上呈高信號。」頸椎脊髓內腫瘤的癥狀、體征及影像學表現是診斷本病的關鍵之所在。
筆者雖然當時考慮(lv)到做(zuo)神經(jing)系統相關檢查，但(dan)還是因(yin)為對該病(bing)的(de)診(zhen)斷治(zhi)療陌生，所以未能提高警惕，誤以為是凍瘡(chuang)所致。從本案中筆者吸取了教(jiao)訓，在明確西(xi)醫(yi)病(bing)名診(zhen)斷的(de)前(qian)提下再進(jin)行(xing)純(chun)中醫(yi)的(de)診(zhen)斷治(zhi)療是很有必要的(de)。
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