【摘(zhai) 要】 苓桂術(shu)甘(gan)湯是(shi)由茯苓、桂枝、白術(shu)、甘(gan)草四味藥組成的，治療中焦陽虛(xu)之水(shui)停(ting)心下，水(shui)氣上沖，療效驚人，本文對(dui)本方的運用觀察如(ru)下。
【關鍵詞】 苓桂(gui)術甘湯 方證 運用
苓(ling)桂術甘(gan)湯見于《傷(shang)寒論》中(zhong)太陽病篇和《金(jin)匱要略(lve)》中(zhong)痰飲病篇，由(you)茯苓(ling)、桂枝、白術、甘(gan)草四味藥(yao)組成，治療中(zhong)焦陽虛之水停心下，水氣上(shang)沖[1，2]。
因本(ben)方(fang)證水(shui)(shui)飲(yin)(yin)(yin)之停(ting)源于(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)中焦(jiao)(jiao)脾陽(yang)(yang)虛(xu)弱，故(gu)有(you)“水(shui)(shui)停(ting)中焦(jiao)(jiao)”之稱。然飲(yin)(yin)(yin)邪流注，無(wu)處不(bu)(bu)(bu)到，飲(yin)(yin)(yin)停(ting)的部位(wei)則(ze)不(bu)(bu)(bu)僅局限(xian)于(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)中焦(jiao)(jiao)，既(ji)可(ke)(ke)(ke)上(shang)逆趨下(xia)，亦(yi)可(ke)(ke)(ke)流于(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)全(quan)身(shen)各處。如飲(yin)(yin)(yin)停(ting)于(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)肺可(ke)(ke)(ke)見(jian)(jian)咳喘胸(xiong)悶；水(shui)(shui)飲(yin)(yin)(yin)凌心(xin)可(ke)(ke)(ke)見(jian)(jian)心(xin)悸短氣；飲(yin)(yin)(yin)流于(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)胃可(ke)(ke)(ke)見(jian)(jian)脘(wan)痞腹脹；飲(yin)(yin)(yin)滲于(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)腸(chang)可(ke)(ke)(ke)有(you)腸(chang)間漉(lu)(lu)漉(lu)(lu)。飲(yin)(yin)(yin)邪上(shang)泛(fan)則(ze)咯吐(tu)清稀白色痰液；中停(ting)則(ze)口(kou)干不(bu)(bu)(bu)欲飲(yin)(yin)(yin)泛(fan)吐(tu)清水(shui)(shui)；下(xia)趨則(ze)大(da)便不(bu)(bu)(bu)實或便溏，帶下(xia)清稀。飲(yin)(yin)(yin)流全(quan)身(shen)，陽(yang)(yang)氣不(bu)(bu)(bu)達，在外則(ze)可(ke)(ke)(ke)有(you)四肢(zhi)不(bu)(bu)(bu)溫，或有(you)微腫。另(ling)《金匱要略》無(wu)方(fang)條文“夫心(xin)下(xia)有(you)留飲(yin)(yin)(yin)，其人背(bei)寒(han)冷(leng)如掌大(da)”即為(wei)飲(yin)(yin)(yin)邪留積，停(ting)于(yu)(yu)(yu)(yu)(yu)心(xin)下(xia)，陽(yang)(yang)氣被遏不(bu)(bu)(bu)得宣(xuan)展所(suo)致，據(ju)此(ci)病(bing)機，苓桂術(shu)甘湯可(ke)(ke)(ke)用。故(gu)當脈癥(zheng)病(bing)機相符，“背(bei)寒(han)冷(leng)如掌大(da)”也當為(wei)本(ben)方(fang)外證顯著特點(dian)之一(yi)。
飲(yin)邪為患(huan)，致(zhi)病(bing)紛繁，變證(zheng)迭出。臨證(zheng)中當(dang)注意四診合參(can)，審證(zheng)求因，然察(cha)之(zhi)(zhi)臨床，時有(you)患(huan)者(zhe)語焉(yan)不(bu)詳、或(huo)舌(she)脈(mo)不(bu)符(fu)，飲(yin)癥(zheng)不(bu)著(zhu)而難辨(bian)。診治多(duo)時效差或(huo)未效、效不(bu)持(chi)久，蓋未識水飲(yin)作祟，飲(yin)邪未去(qu)耳(er)。亦(yi)有(you)采(cai)用西藥靜脈(mo)滴注，更使停飲(yin)積聚尤甚(shen)，寒(han)水入(ru)于血脈(mo)，不(bu)得溫(wen)化，陽氣(qi)被遏，致(zhi)使病(bing)情遷(qian)延不(bu)愈(yu)，或(huo)變生(sheng)他證(zheng)。筆者(zhe)每(mei)遇(yu)此類疾患(huan)，常窮追病(bing)史(shi)，加強問診，凡有(you)痰飲(yin)內生(sheng)之(zhi)(zhi)癥(zheng)，符(fu)合停飲(yin)陽虛病(bing)機(ji)，遂參(can)合苓桂術甘湯治之(zhi)(zhi)，或(huo)加以溫(wen)化之(zhi)(zhi)品于組方之(zhi)(zhi)中，遵循“但見一證(zheng)便是，不(bu)必(bi)悉(xi)具”。時偶獲握撥一彈，柳暗花(hua)明之(zhi)(zhi)喜。正如劉渡舟教授所云“方僅四味，配(pei)伍精當(dang)，大(da)有(you)千軍萬馬之(zhi)(zhi)勢，臨床療效驚人”。今(jin)試舉(ju)數案為例：
1 失眠
案(an)：廖某某，女，36歲，2010年1月12日初診。患者訴失眠年余，每夜入睡困難，多(duo)夢易驚(jing)，因夜寐不(bu)良，日見則感(gan)頭昏耳鳴(ming)，倦(juan)怠乏力。曾(ceng)迭(die)經中西(xi)藥治(zhi)療(liao)，觀前醫(yi)治(zhi)療(liao)有(you)疏肝解郁、健脾(pi)養血、安(an)神定志之(zhi)法(fa)。可獲(huo)暫安(an)，停藥后復(fu)如故。刻診除見證(zheng)如前訴，其(qi)人面色淡，二(er)便尚調，脈沉弦，舌淡紅苔薄(bo)白。問其(qi)平素惡寒喜溫，白帶量多(duo)清稀，時有(you)心悸(ji)短氣。遂試投(tou)苓桂術甘(gan)湯加味治(zhi)之(zhi)。藥用：茯苓15g、桂枝10g、白術10g、炙甘(gan)草(cao)6g、酸棗仁30g、夜交藤(teng)15g、雞血藤(teng)15g、百合10g、生龍牡各30g、石(shi)菖(chang)蒲15g，杏(xing)仁6g，五劑。
二診，服(fu)(fu)藥后(hou)惡寒(han)喜溫好轉(zhuan)，白帶量減少(shao)，頭暈耳鳴減輕，睡(shui)眠有(you)明顯(xian)改善，時有(you)多夢心悸(ji)短氣。上方加入珍珠(zhu)母(mu)30g、黨參10g、五(wu)味子6g。繼進七劑后(hou)訴前癥(zheng)基本消除，睡(shui)眠可獲平穩。后(hou)遵上法續服(fu)(fu)半(ban)月(yue)鞏(gong)固，隨訪半(ban)年未見復發。
按(an)：本案諸法施治(zhi)(zhi)，未(wei)獲長效，病本未(wei)去(qu)耳(er)。素體陽(yang)虛(xu)(xu)，痰(tan)飲(yin)內生(sheng)，可致(zhi)失(shi)眠。陽(yang)虛(xu)(xu)衛表不(bu)固故惡風寒(han)不(bu)解，飲(yin)邪上犯(fan)清(qing)空致(zhi)失(shi)眠頭(tou)暈耳(er)鳴，飲(yin)邪凌心(xin)則(ze)時有心(xin)悸短氣，飲(yin)邪流(liu)于(yu)下部故而(er)白帶多而(er)清(qing)稀。治(zhi)(zhi)用(yong)苓(ling)桂(gui)術甘湯(tang)溫陽(yang)化(hua)飲(yin)治(zhi)(zhi)其本，合酸棗(zao)仁(ren)、夜交(jiao)藤、雞血藤補(bu)虛(xu)(xu)活絡養心(xin)安(an)神(shen)，百(bai)合清(qing)心(xin)安(an)神(shen)，石菖蒲、生(sheng)龍牡開竅定(ding)志安(an)神(shen)，佐杏仁(ren)宣肺(fei)利氣含茯苓(ling)杏仁(ren)甘草湯(tang)意化(hua)痰(tan)除飲(yin)，使飲(yin)去(qu)氣順短氣可愈(yu)。經治(zhi)(zhi)眠安(an)，白帶亦少(shao)，足證失(shi)眠、帶下兩(liang)病同源異(yi)流(liu)，皆為(wei)水飲(yin)為(wei)患(huan)，治(zhi)(zhi)病求本則(ze)可本固病除。
2 胃痞
案(an)：王某，女，44歲，2009年(nian)12月(yue)28日(ri)初診。患者胃脘(wan)痞(pi)塞半月(yue)，食后胃脘(wan)痞(pi)脹不(bu)適(shi)，夜餐后尤(you)甚，胃脘(wan)無(wu)疼(teng)痛，無(wu)泛酸，時有惡(e)心欲(yu)嘔，肢(zhi)末欠(qian)溫，小便調，大(da)便不(bu)實，脈緩(huan)，舌淡苔薄黃(huang)(huang)膩。胃鏡顯示“慢性淺表性胃炎”。治以半夏(xia)瀉心湯加味和(he)胃消痞(pi)，降逆(ni)止嘔。藥用(yong)：半夏(xia)15g、黃(huang)(huang)連6g、黃(huang)(huang)芩10g、炙(zhi)甘(gan)草6g、干姜6g、黨參15g、茯苓10g、枳殼(ke)15g、蒲公英20g、雞內金15g、大(da)棗3枚、生姜3片，三劑。
二診，藥后不(bu)作嘔，胃(wei)痞癥(zheng)(zheng)狀緩解，余癥(zheng)(zheng)同前，意繼進五(wu)劑，以冀消除(chu)，然(ran)服藥后仍如故，未顯大效。問患者口(kou)稍干不(bu)欲(yu)飲，且近(jin)兩年來背(bei)脊正中(zhong)寒涼甚，面積(ji)如掌大。結合脈癥(zheng)(zheng)，考慮留飲作祟，即用苓桂術甘湯(tang)合前方化裁，連(lian)服五(wu)劑，諸癥(zheng)(zheng)盡瘥。
按：本病胃痞用“半夏(xia)瀉心(xin)湯”當屬(shu)正治，緣何緩(huan)而不(bu)除(chu)，實為(wei)留(liu)(liu)飲(yin)未(wei)除(chu)，邪(xie)祟未(wei)清故也。加強問診，知其(qi)背寒，口干不(bu)欲飲(yin)，方(fang)知留(liu)(liu)飲(yin)為(wei)患。胃為(wei)陽(yang)土，飲(yin)邪(xie)傷陽(yang)，胃痞不(bu)解。見(jian)是證用是方(fang)，謹守病機，各施(shi)其(qi)法。方(fang)增溫陽(yang)化飲(yin)之力(li)，參入苓桂術甘湯，俾飲(yin)邪(xie)去，中(zhong)陽(yang)復，胃痞除(chu)。
3 咳嗽
案(an)：李某某，男(nan)，83歲(sui)，2011年(nian)1月3日初診(zhen)。患者十余天前因受涼(liang)感冒致(zhi)惡(e)(e)寒(han)，流涕，鼻塞，頭眩，嘔惡(e)(e)。門診(zhen)西醫治療(liao)給(gei)予靜(jing)脈(mo)滴注(zhu)（藥用(yong)(yong)(yong)先(xian)鋒(feng)Ⅴ號、氧氟沙星，沐舒(shu)坦等）12天，癥無(wu)緩解，反(fan)增咳嗽(sou)，經人介紹我(wo)處施治。刻(ke)診(zhen)惡(e)(e)寒(han)甚，自(zi)感乏力，頭眩嘔惡(e)(e)，咳嗽(sou)痰多，痰液清稀泡(pao)沫(mo)狀(zhuang)色灰白，咳劇(ju)則胸悶胸痛，脈(mo)浮緩，舌淡苔(tai)薄膩略黃。雙肺底有濕羅(luo)音(yin)。初用(yong)(yong)(yong)止嗽(sou)散(san)加味(wei)(wei)惡(e)(e)寒(han)罷，咳嗽(sou)緩解，痰液未(wei)除(chu)。繼(ji)用(yong)(yong)(yong)苓桂術甘(gan)湯加味(wei)(wei)。藥用(yong)(yong)(yong)：茯苓10g、桂枝9g、白術10g、炙甘(gan)草(cao)6g、半夏10g、干(gan)姜(jiang)6g、細辛(xin)5g、五(wu)味(wei)(wei)子(zi)6g、澤瀉(xie)10g、佩蘭15g、生(sheng)姜(jiang)3片，三(san)劑。
藥后舌苔轉薄，痰(tan)液減少(shao)，訴(su)咽(yan)癢(yang)嗆咳(ke)。遂于上方加蟬衣(yi)6g、僵蠶10g，繼服三(san)劑(ji)。嗆咳(ke)消除，痰(tan)盡咳(ke)止，用二陳湯善后。
按：本病癥(zheng)臨床并不(bu)鮮見，余(yu)(yu)例此(ci)案，乃見誤治多(duo)(duo)矣。素體(ti)陽虛痰飲(yin)(yin)體(ti)質者(zhe)，面色多(duo)(duo)暗淡(dan)，四末欠(qian)溫，每(mei)患(huan)外感，靜滴多(duo)(duo)不(bu)緩解，反引伏(fu)邪(xie)(xie)為患(huan)，濁唾痰液增多(duo)(duo)，咳(ke)嗽(sou)難除(chu)。一者(zhe)靜脈滴注(zhu)，寒(han)水直入(ru)血脈，流于(yu)全(quan)身，使陽虛甚，飲(yin)(yin)邪(xie)(xie)增，凌心射(she)肺導致咳(ke)嗽(sou)復(fu)生。二(er)者(zhe)抗生素的(de)濫用(yong)久(jiu)用(yong)，日(ri)久(jiu)使停飲(yin)(yin)郁而(er)(er)化熱，而(er)(er)見外寒(han)內熱之(zhi)壞癥(zheng)，又見咽(yan)(yan)干咽(yan)(yan)痛，舌苔轉黃，余(yu)(yu)徑用(yong)小青龍加石膏(gao)湯(tang)(tang)多(duo)(duo)可(ke)獲效(xiao)(xiao)。另有眩(xuan)暈(yun)癥(zheng)（如頸(jing)椎病、美尼爾征）屬飲(yin)(yin)邪(xie)(xie)上犯者(zhe)，每(mei)治以(yi)靜滴擴(kuo)管活血治療(liao)難以(yi)獲效(xiao)(xiao)者(zhe)亦(yi)屬此(ci)例。余(yu)(yu)曾治一眩(xuan)暈(yun)癥(zheng)5年病例，多(duo)(duo)次住院均以(yi)上述治療(liao)，惜無寸功不(bu)勝其苦。漸至性情怪異(yi)，沉默(mo)寡言。余(yu)(yu)勉(mian)力勸其服中藥一試，用(yong)苓(ling)桂術甘湯(tang)(tang)合(he)澤(ze)瀉湯(tang)(tang)3劑即(ji)顯效(xiao)(xiao)，增其信心，后以(yi)上法調治而(er)(er)諸癥(zheng)盡失。
參考文獻
[1]李建明.苓(ling)桂術(shu)甘湯治療高血壓病.山西中醫，1996，12（2）：34.
[2]李良元.苓桂術甘湯(tang)在疑難雜癥中的應用(yong)體會.時珍國醫國藥，2003，14（8）：483.
本文來源：今日健康
茯苓類方
東子：茯苓治水液代謝障礙，水液局部潴留，則局部水腫，生水泡水痘皰疹。治小便不利，即小便異常，尿頻，尿少，尿多。尿少者，易下肢浮腫，按之凹陷無彈性者，為浮腫，按之有彈性，但下肢過大者，為腫。茯苓又治肉膶，即肌肉跳動，或因與芍藥成藥對而治。治肌肉酸重，難以轉側。服熱藥而身冷者，或因熱厥，或因水液代謝障礙，阻礙熱量均勻分布。茯苓排水，易使大便干，便秘者宜加大黃。其人苔白，水滑，齒痕，用干姜附子而苔白不能去者，則為茯苓證。茯苓證者易并發蒼術證。
白術治骨關節水液代謝障礙，水液潴留骨關節，則骨關節腫脹，若受寒涼，則冷痛，若受炎熱，則熱痛。茯苓白術藥對類方治全身水液代謝障礙，頭暈，動靜皆暈。
茯苓之長：
茯苓之短：茯苓利小便，奪腸中水，便秘者易加重，故便秘者需加大黃利大便，茯苓大黃為藥對，相輔相成，互相成就。
經方循證情報速遞：茯苓、白術、甘草三味藥物各自沒有鎮靜催眠作用，但合在一起卻有鎮靜催眠作用，且三味藥必須同煎，分開各自煎煮后混在一起則無效，提示共煎的過程發生了某種反應。進一步采用HPLC發現同煎和分煎的湯劑有效成分不同。
藍蓮花：從張仲景經驗來看，茯苓主治眩悸。后世醫家認為茯苓能“寧心安神”。合觀之，則茯苓具有鎮靜作用。鎮靜，主要是針對神經精神系統而言的。茯苓鎮靜，多與半夏和桂枝合用。半夏厚樸湯證為神經癥狀，苓桂劑也多為神經癥狀，多有“悸”的表現。《神農本草經》謂茯苓主“胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸……”前者類似于奔豚病的逆上，為神經癥狀；后者則是精神癥狀。防己茯苓湯治療“四肢聶聶動者”； 茯苓桂枝白術甘草湯治療“發汗則動經，身為振振搖者”； 真武湯治療“身目閏動，振振欲擗地者”。從這三條可以看出，共同特點為肌肉的不自主抖動，都用茯苓。可知此種癥狀當為茯苓所主治。可進一步推測，茯苓對肌肉也有鎮靜作用。
《神農本草經》還說茯苓主治“口焦舌干，利小便”。 “利小便”說明原有小便不利。那么，“口焦舌干” 的情況還能“利小便”嗎？口渴而小便不利，顯然是脫水癥狀。那么，在脫水情況下又能用茯苓嗎？本來就水分不足還要再去利尿，實在是講不通的。那么，難道是經文寫錯了嗎？也不是！茯苓所治療的脫水是病人能進水入口，但水分卻只能停留在胃，卻不能排入小腸。而水分的吸收主要在小腸完成。既然不能進入小腸，則無論喝多少水也糾正不了全身的脫水狀態。這種情況大多見于幽門梗阻導致的胃潴留。茯苓澤瀉湯治“胃反，吐而渴，欲飲水者” ；五苓散治療的“渴欲飲水，水入則吐者”之“水逆”證；還有《外臺》茯苓飲治療的“心胸間有停痰宿水”等，這些描述都類似于胃擴張和胃潴留。基本上又都把茯苓列入方名。尤其是茯苓澤瀉湯，重用茯苓達半斤。提示茯苓有促進胃中水分轉入腸道或者促進腸道對水分的吸收作用。而并不是單純的增加腎臟分泌尿液來利尿。一旦脫水得以糾正，則口渴而小便不利自然一并消失。
張仲景常把茯苓和白術配伍使用來治療心下有水飲而證見口渴和小便不利，這是二者主治的共性。那么，茯苓和白術兩者之間又有什么不同之處呢？從張仲景原文來看，腹滿者可以使用茯苓而不用白術。肌表之水多用白術而少用茯苓，如越婢湯加白術而不加茯苓。肢體關節的腫痛多用白術少用茯苓，如桂枝芍藥知母湯、甘草附子湯、去桂加白術湯
等。能夠配伍附子“走皮中，逐水氣”的是白術而非茯苓。不僅是肌表之水，就是心下停水之重者，也多用白術而不用茯苓。如澤瀉湯和枳術湯都用白術。可見，就治療水飲來說，茯苓不及白術。若論鎮靜，茯苓則遠較白術擅長。那些治療悸、動、驚、恐的處方，可以沒有白術，但決不可沒有茯苓。
coorus：麻黃先煮是為了去沫，如今煮麻黃基本無沫，當然也就不必先煮了。有些藥比較難“進水”，像葛根，傷寒論就要求先煮，其實茯苓也是這樣的（據說鮮品稍軟有彈性），藥煮完切開一看，里面還是干的，所以茯苓先煮或砸碎煮可能比較好。而石膏這樣的藥，怎么煮出不了多少“有效成分”，就不用折騰了。
......
葵子茯苓散
原文：妊娠，有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》
原方：葵子一斤? 茯苓三兩? 上二味，杵為散，飲服方寸匕，日三服，小便利則愈。
......
茯苓甘草湯
原文：1．傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。《傷寒論》（73）
2．傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯。卻治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也。《傷寒論》（356）
3、太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。《傷寒論》（127）
4．水在腎，心下悸。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》
5．夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》
原方：茯苓二兩? 桂枝二兩，去皮? 甘草一兩，炙? 生姜三兩，切? 上四味，以水四升，煮取 二升，去滓，分溫三服。
注：心下悸為胃內停水的伴有癥狀，腹診胃脘部振水間。心下悸者，臍上腹主動脈亢進，按之動悸。
醫案：
woyunzhai：半月前一女來診，述失眠半年，伴心煩心悸，曾治療不效。診其舌脈無特別，惟兩手厥冷。患者此前因所建的別墅被拆除，而失意苦悶。當時曾想用恩師的除煩或解郁湯等，但考慮到“厥而心下悸”這一特定的方證組合，（以前臨證似未曾注意到這一方證）為了驗證這一方證，便用茯苓甘草湯。患者昨日來復診，喜形于色，失眠心煩心悸肢厥皆大減。
......
茯苓桂枝白術甘草湯，簡稱苓桂術甘湯。
原文：1．傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。《傷寒論》（67）
2．心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》
3．夫短氣，有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》
4．脈沉者，有留飲。
5．其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；
6．病痰飲者，當以溫藥和之。
原方：
傷寒論：茯苓四兩? 桂枝三兩，去皮? 白術? 甘草各二兩，炙 上四味，以水六升，煮取 三升，去滓，分溫三服。
金匱要略：茯苓四兩 桂枝三兩 白術三兩 甘草二兩
右四味，以水六升，煮取三升，分溫三服，小便則利。
注：
東子：治頭暈，動則頭暈，不動不暈，起則頭暈，臥則不暈。
起則頭眩，或為“直立性低血壓”。
顆粒劑一兩計3克劑量：茯苓8，桂枝6，蒼術4，生甘草4。
顆粒劑一兩計5克劑量：茯苓13，桂枝10，蒼術7（實為6.66），生甘草7（實為6.66）。
醫案：
經方論壇“逸人谷”醫案：06-07-2012，一婦，1955年生，尿稍頻急量少，時作腰痛，大便爛日1-2行。舌中、后部白厚，脈細。予苓桂術甘湯原方: 茯苓25桂枝10蒼術15生甘草5，均克，一劑。囑: 當效，若無效請復診。16-07-2012，帶其夫來看耳鳴，說: 藥后癥狀消除，白厚苔亦退去。其夫耳垂出現“冠脈溝”，于是說耳鳴不必怕，心病得當心！答: 心區常有悶痛，休息可消失。查過，“心肌損傷可能”、“心肌細胞壞死可能”。
經方論壇“登陸真難”醫案：60多歲的男性老人，有“喘病”多年。近來氣喘加重，出現臉腫，心悸，納差，寐不安。更為困苦者是每天午后面部出火，臉紅，傍晚自行消退。有時腹脹，頭昏。在家掛水，每天六七十塊錢，效果不滿意。老人是同事的鄉鄰。老伴過世，小兒子在福建打工，與人打斗坐了班房。長子入贅他鄉，因要為老父治病遭到妻子反對，毅然離婚，10歲的兒子也自然歸前妻撫養。目前也在外地打工。老人靠低保度日。觀其面腫，兩頰部有細血管增生，如二尖瓣面容。但心臟聽診無雜音。察其舌象，舌質淡，舌面水滑。脈沉，似有弦象。 處方：茯苓40克、肉桂30克、蒼術30克、炙甘草20克。5劑。復診他說，吃了3劑，病情即好轉許多。有一付還煮焦了，棄了。目前癥狀，小腹時脹，納增，其他不適俱除。還說，盡可能還吃原方。于是，加量與之。
李宇銘醫案：龐某，女，4歲，香港人。2013年7月19日，流涕1個月。1個月前開始鼻流清涕，3周前突然咳嗽，流涕黏稠，有痰難咯，晨起色黃，日間少咳痰，無咽不適，大便1~2日一行。舌暗紅，苔白膩，脈細滑，動在關上。與苓桂術甘湯：茯苓60克，桂枝45克，白術30克，炙甘草30克，2劑。以水6碗，煎剩下3碗，分9次服，每日服3次。2013年9月1日上藥服后，流涕，咳嗽諸癥已除，近日無感冒發作。
......
茯苓桂枝五味甘草湯，又名 桂苓五味甘草湯
原文：青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者；與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二·附方《外臺》桂苓五味甘草湯》
原方：茯苓四兩 桂枝四兩（去皮） 甘草三兩（炙） 五味子半升
右四味，以水八升，煮取三升，去滓，分三溫服。
注：
醫案：
讀中醫經典：患者女，68歲，半個月來面部烘熱，下午3點左右始，至晚上9點左右。結束，二便正常，寐安，舌淡，舌尖有瘀斑，脈弦。處方：桂苓五味甘草湯，茯苓20g桂枝20g炙甘草10g五味子10g? 3劑。二診：服2劑后，烘熱止。問：不解何意？如若我處方，當滋陰清熱，知母黃柏之屬。師：金匱條文：“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。青龍湯下已，多唾，口燥，寸脈沉，遲脈微，手足厥逆，氣從少腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。”認為 “其面翕熱如醉狀”可以描述面部烘熱，為氣上沖病機，用桂苓五味甘草湯降氣沖。
天之君子：患者是我堂嬸，49歲，身高中上，體態較豐，膚色一般，眼較大，平時易疲憊， 常肩背困疼，面頰常現紅暈，冬天愛干咳，時有牙疼，以右側后牙為甚，痛處牙齒已連拔數枚，但牙雖去而痛不止。現以鼻噴熱氣難忍，頭時眩 前來索藥。乍聞此癥，欲以涼散法治之。繼診其脈：兩關浮弦有力，而寸尺俱沉弱，典型的中間強兩頭弱，兩手俱如此。得此脈象，再聯系患者平時的體質特點，處方的思路一下便轉到了 茯苓桂枝五味甘草 湯--------“青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕然如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者 與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖”。遂處方：茯苓15 桂枝12 五味子10 炙甘草8? 1劑，患者于昨晚服藥，今天晚飯后又來拿藥，告曰下午時感覺癥狀明顯減輕，且牙疼處亦感輕松，再診其脈：兩關較前大緩，寸尺已起，六脈現平，方確信藥已中的，遂照前方再開兩劑。個人感覺該方應是堂嬸調體之的對方，其一切雜癥均可治之，有關該患者的情況我會及時上發。
小吹：約4年前，一例女性患者，約近50歲，更年前綜合征來診，口干心悸，半年來多方治療不愈。后黃仕沛老師接診，患者對黃師說，她的病怪怪的，又羞于對人言，也未對其他醫生訴說過。就是面部烘熱發作時，有一股熱氣從右側陰唇起循腹部往上至面部，甚覺難受，大便秘結，余無特殊。黃師對勞師姐說，此苓桂味甘湯證也。遂處以：桂枝十五克? 茯苓二十四克? 五味子十五克? 生地三十克? 大黃十克? 甘草十二克? 三劑而愈。
yiguiran：2013年3月中旬，本人感冒，鼻塞、偶爾咳嗽吐痰稍粘稠、偶爾流清鼻涕、全身不適；當時不在意。第二天下午4點鐘左右，咳嗽加劇來勢洶涌--------好象一股氣從小腹猛沖逆上的咳嗽，大約一分鐘內猛咳好幾次，痰也變得清浠如雞蛋清、感覺最有意思、也最明顯的是：幾乎伴隨咳嗽的同時，痰從心下逆上喉嚨如噴泉般涌到口腔，心下稍感脹悶不適，同時鼻涕（清稀）、眼淚一起如泉涌；背部稍感惡寒。有一種憋悶感。舌淡紅臺白滑，小便稍黃大便偏稀，雙關脈弦緊數（大概）。自己開方========小青龍+茯苓。兒子主動幫我抓藥，讓老婆熬藥，晚上7點鐘喝一碗藥，上床睡到晚上9點多）起來小便暢快淋漓。2個多小時內，病然若失。
又一次讓我驚嘆經方的神奇！同時得感謝仲景先師、胡老；感謝經方論壇、感謝黃煌老師。因為我在經方論壇向大家學習了3年。對于這種小打小鬧的感冒處理起來已經很自信了！
......
茯苓桂枝甘草大棗湯，簡稱苓桂甘棗湯。
原文：1．發汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。《傷寒論》（65）
2．發汗后，臍下悸者，欲作賁豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。《金匱要略·奔豚氣病脈證治第八》
原方：茯苓（半斤） 桂枝（四兩，去皮） 甘草（二兩，炙） 大棗（十五枚，擘）
右四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。（甘瀾水法：取水二斗，置大盆內，以勺揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之）
注：治起則頭暈目眩，靜則暈止。臍下動悸，或臍處動悸，為欲作奔豚。奔，為跑。豚，為豬。奔豚氣，臨床特點為發作性下腹氣上沖胸，直達咽喉，腹部絞痛，胸悶氣急，頭昏目眩，心悸易涼，煩躁不安，發作過后如常，有的夾雜寒熱往來或吐膿癥狀。因其發作時胸腹如有小豚奔闖，故名。奔豚病脈象各不相同，應舍脈從證。茯苓治肌肉跳動，桂枝治腹主動脈博動亢進。水可用常流水。白術不治奔豚，亦不妨礙治療奔豚，無需因臍上筑者而忌諱合方白術，有是證即可用是藥。
醫案：
天空的雨：患者于十月前因感冒在社區醫院上午輸液治療，下午三時突然肚臍處突然跳動不止，嘔吐數次，煩亂不休。轉院至市、區兩級醫院胃鏡檢查示：胃竇炎；做心電圖等其他檢查均未發現明顯異常。住院輸液八天略有改善出院。后十月來又發作數次。每次在家中苦熬數周好轉。2月3日又發作，自覺心中煩亂，肚臍處跳動不止，惡心欲吐，比以前越發嚴重。其兒媳求助于我。其人形體消瘦，以手按胸趴在桌子上，全身抖動，口中呻嚀不止。舌淡苔白滑。桂枝50g茯苓50g? 炙甘草50g? 共研細粉末，每次3g 每天3次，用大棗湯調服 。10日來再無臍下跳動。
黃煌：苓桂甘棗湯是茯苓桂枝甘草大棗湯的簡稱，定悸的效果來得快，而且安全。下面，說個今年5月在家鄉接診的案例。
? ? ? ? 盧老漢，77歲。5月22日初診：顴骨高凸，兩頰深陷，滿口假牙已經松脫，說話口齒不清，舌頭胖大而紫暗，舌面堆積者渾濁的白苔。他的嗓音嘶啞：“沒有氣力哇，頭暈，暈……，胸口難受，這里……”他伸出手，摸著胸口。家人告訴我，老人有高血壓病、房顫、腦梗。最近經常暈厥跌倒，也為此住過醫院。希望中醫調理。我讓病人躺下。他確實很瘦，舟狀腹，按之扁平沒有彈性，空蕩蕩的褲管里瘦削干枯的小腿滿是皮屑。脈是空大的，按之硬，脈律不齊。“他是‘桂枝人’！”。我當即處方：茯苓40肉桂10桂枝10炙甘草30紅棗50，5劑。
? ? ? ? 6月22日復診：老人的精神狀況明顯好轉，臉色也顯得紅潤些。他高興地告訴我，7劑后心慌心悸、起立頭暈即明顯減輕，胃口和體重都增加了。家人說，上方已經連續服用了17劑。因為還有乏力氣短，我在原方上加龍骨、牡蠣、黨參，囑繼續間斷性服用。
? ? ? 苓桂甘棗湯是平沖定悸方。《傷寒論》用于“發汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚”（65）。臍腹部有強烈的搏動感，如有上沖攻動的小豬，人不僅慌亂難受，甚至可以暈厥。張仲景形象地描繪了一個具有強烈心慌心悸的患者。這種情況，大多出現在循環系統疾病和精神神經系統疾病過程中，特別是心功能不全、房顫、心律不齊、低血壓、動脈硬化、心臟瓣膜病等。這位老人以心悸暈厥為主訴，是嚴重的心腦血管疾病。從主治疾病譜對照，用茯苓桂枝甘草大棗湯是合適的。
? ? ? ? 不過，用苓桂甘棗湯還要看人是否瘦弱，舌質是否暗淡？脈搏是否無力？“桂枝人”是一種重要的參照系。“桂枝人”是對適用大劑量桂枝、肉桂以及長期使用桂枝類方的人群作的一種簡稱。其人多消瘦憔悴，易出汗，易心悸，尤其以舌暗淡或紫暗、舌質胖嫩、脈弱為特征。難道胖的人就不能用此方嗎？這倒不能把說絕，有時也有這種可能。但從苓桂甘棗湯藥物組成來看，十五枚的大棗，再加上二兩甘草，按常理只能用于瘦人，或者說，其人沒有浮腫，沒有虛胖。甘草讓人浮腫，大棗讓人肥壯，你看《傷寒論》上的甘草方，大多用在劇烈的汗吐下以后，此時體液丟失嚴重。大劑量的大棗方，大多用于“虛勞不足”，如炙甘草湯用大棗30枚，薯蕷丸大棗用百枚。
? ? ? ? 經方中定悸方很多，有些方與苓桂甘棗湯很相似。如苓桂術甘湯不用大棗而有白術，則其特點在利水定悸，可用于飲聚水停的“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩”，大多見于伴有胃下垂、胃潴留、腹瀉等消化道疾病者。茯苓桂枝五味甘草湯也不用大棗，而有五味子，其特點在固脫定悸，可用于咳喘患者出現多唾口燥，脈微厥逆，“面翕熱如醉狀”“小便難，時復冒”時，這多是心肺疾病的虛脫之兆，支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、低血壓等多見。一味藥物之差，方證同中見異，經方的嚴謹性于此可見一斑。
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苓甘五味姜辛湯
原文：沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂，加干姜、細辛，以治其咳滿。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二·附方《外臺》桂苓五味甘草湯方》
原方：茯苓四兩 甘草三兩 干姜三兩 細辛三兩 五味半升
右五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。
醫案：
藥里真：李某，3周歲，同事的兒子，半月前感冒病愈之后，一直清涕不止，衛生紙擦拭不停,望其舌,質淡苔白而潤，口不渴，小便清長。投予苓甘五味姜辛湯。處方：茯苓10，生甘草5，五味子8，干姜10，細辛3，二劑。第三天，詢其父，得知，二劑之后，清涕便止。經方的威力真是不可小覷！
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桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯，又名 苓甘五味姜辛夏湯
原文：咳滿即止，而更復渴，沖氣復發者，以細辛、干姜為熱藥也。服之當遂渴，而渴反止老，為支飲也。支飲者，法當冒，冒者必嘔，嘔者復內半夏，以去其水。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二·附方《外臺》桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯方》
原方：茯苓四兩 甘草三兩 細辛二兩 干姜二兩 五味子 半夏各半升
右六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。
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苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯，簡稱 苓甘五味姜辛夏杏湯
原文：水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應內麻黃，以其人逐痹，故不內之。若逆而內之者，必厥。所以然者，以其人血虛，麻黃發其陽故也。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二·附方《外臺》桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯方》
原方：茯苓四兩 甘草三兩 五味半升 干姜三兩 細辛三兩 半夏半升 杏仁半升（去皮尖）
右七味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服半開，日三。
四君子湯：管某? 女? 55歲? 半夏眼（眼裂大，敏感，反應快，情感易從眼神流露），體胖。 兩月前感冒，經治療好轉，但遺留咳嗽。曾經多處診治，病情時有反復，未能痊愈。刻診：陣發性咳嗽，受寒加重，痰少，口干，飲水不多，說話多容易喑啞，余無特殊。舌苔白潤，脈緩。我擬診寒飲。因無鼻塞、清涕、水樣痰，故未選小青龍，而用溫肺祛飲苓甘五味姜辛夏杏湯，五劑，茯苓20 五味子15 細辛6 干姜15 姜半夏12 杏仁15 甘草6。服后效果顯著，囑再服五劑鞏固。
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苓甘五味加姜辛半杏大黃湯
原文：若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二·附方《外臺》苓甘五味加姜辛半杏大黃湯方》
原方：茯苓四兩 甘草三兩 五味半升 干姜三兩 細辛三兩 半夏半升 杏仁半升 大黃三兩
右八昧，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。
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桂枝去桂加茯苓白術湯
原文：服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之。《傷寒論》（28）
原方：于桂枝湯方內，去桂枝，加茯苓、白術各三兩，余依前法，煎服。小便利，則愈。
桂枝湯方：桂枝三兩，去皮? 芍藥三兩? 甘草二兩，炙? 生姜三兩，切? 大棗十二枚，擘? 上五味，三味，以水七升，微火煮取 三升，去滓，適寒溫，服一升，服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。
注：
東子：桂枝去桂加茯苓白術湯或為錯簡，應為桂枝加茯苓白術湯。
桂枝湯解表。病飲者，需治其水，水若不治，解表無效。茯苓白術為藥對，治水飲，從小便出。桂枝加茯苓白術湯治水飲而致頭痛，頸項不適，發熱。偏頭痛者，宜合細辛類方。
山田業廣：考證“頭項強痛”，“謂頭痛、項強”。
lj200719：如果外證有水飲，只是解外，是沒效果的，要先去水飲。如傷寒論28條的桂枝湯去桂加茯苓白術，80條的真武湯證，發汗，其人仍發熱。厥陰病的，先治其水，再治其厥。 還有傷寒論第98條，面目及身黃，小便難者，本渴飲水而嘔者，柴胡不中與之。我治過一個小柴胡湯證兼水飲而小便不利的病人，先用柴胡桂枝湯，反而增加眩暈，而后加茯苓白術之后則愈~~
......
本(ben)(ben)方(fang)所治(zhi)痰飲(yin)(yin)乃中(zhong)(zhong)陽素虛，脾失健(jian)(jian)運(yun)，氣(qi)(qi)化(hua)(hua)(hua)不(bu)利(li)，水濕(shi)(shi)內(nei)停所致。蓋脾主中(zhong)(zhong)州，職司氣(qi)(qi)化(hua)(hua)(hua)，為氣(qi)(qi)機升降之(zhi)(zhi)(zhi)樞紐(niu)，若脾陽不(bu)足(zu)，健(jian)(jian)運(yun)失職，則濕(shi)(shi)滯(zhi)而(er)(er)為痰為飲(yin)(yin)。而(er)(er)痰飲(yin)(yin)隨氣(qi)(qi)升降，無處不(bu)到，停于胸脅，則見(jian)胸脅支滿；阻滯(zhi)中(zhong)(zhong)焦，清陽不(bu)升，則見(jian)頭(tou)暈目眩；上凌心(xin)肺(fei)，則致心(xin)悸、短氣(qi)(qi)而(er)(er)咳；舌苔白(bai)滑(hua)，脈沉滑(hua)或(huo)沉緊皆(jie)為痰飲(yin)(yin)內(nei)停之(zhi)(zhi)(zhi)征。仲(zhong)景云：“病痰飲(yin)(yin)者，當(dang)以溫藥和之(zhi)(zhi)(zhi)。”(《金匱要(yao)略》)故(gu)治(zhi)當(dang)溫陽化(hua)(hua)(hua)飲(yin)(yin)，健(jian)(jian)脾利(li)水。本(ben)(ben)方(fang)重用(yong)(yong)(yong)(yong)(yong)甘淡之(zhi)(zhi)(zhi)茯苓為君，健(jian)(jian)脾利(li)水，滲濕(shi)(shi)化(hua)(hua)(hua)飲(yin)(yin)，既(ji)能(neng)消除已聚之(zhi)(zhi)(zhi)痰飲(yin)(yin)，又善(shan)平(ping)(ping)飲(yin)(yin)邪之(zhi)(zhi)(zhi)上逆。桂枝(zhi)為臣，功(gong)(gong)能(neng)溫陽化(hua)(hua)(hua)氣(qi)(qi)，平(ping)(ping)沖降逆。苓、桂相合為溫陽化(hua)(hua)(hua)氣(qi)(qi)，利(li)水平(ping)(ping)沖之(zhi)(zhi)(zhi)常用(yong)(yong)(yong)(yong)(yong)組(zu)合。白(bai)術(shu)(shu)為佐(zuo)，功(gong)(gong)能(neng)健(jian)(jian)脾燥濕(shi)(shi)，苓、術(shu)(shu)相須，為健(jian)(jian)脾祛(qu)濕(shi)(shi)的常用(yong)(yong)(yong)(yong)(yong)組(zu)合，在此(ci)體現了治(zhi)生痰之(zhi)(zhi)(zhi)源以治(zhi)本(ben)(ben)之(zhi)(zhi)(zhi)意；桂、術(shu)(shu)同用(yong)(yong)(yong)(yong)(yong)，也是溫陽健(jian)(jian)脾的常用(yong)(yong)(yong)(yong)(yong)組(zu)合。炙甘草(cao)用(yong)(yong)(yong)(yong)(yong)于本(ben)(ben)方(fang)，其用(yong)(yong)(yong)(yong)(yong)有三(san)：一(yi)可合桂枝(zhi)以辛(xin)甘化(hua)(hua)(hua)陽，以襄助溫補中(zhong)(zhong)陽之(zhi)(zhi)(zhi)力；二(er)可合白(bai)術(shu)(shu)益(yi)氣(qi)(qi)健(jian)(jian)脾，崇土以利(li)制水；三(san)可調(diao)和諸(zhu)藥，功(gong)(gong)兼佐(zuo)使之(zhi)(zhi)(zhi)用(yong)(yong)(yong)(yong)(yong)。
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