【桂枝加桂湯原文】
燒針(zhen)令(ling)其汗,針(zhen)處被寒,核(he)起(qi)而(er)赤者(zhe),必發奔豚。氣從少(shao)腹上沖心者(zhe),灸其核(he)上各(ge)一壯(zhuang),與桂枝加(jia)桂湯,更加(jia)桂二(er)兩也。(117)
【組成】
桂枝(zhi)15g 白(bai)芍10g 炙甘草(cao)6g 生姜10g 紅棗12枚
【煎服】
水浸(jin)30分鐘(zhong),煎30分鐘(zhong),約600ml,分早、中、晚3次服(fu)。
【主治】
氣上沖(chong)逆,心(xin)腹疼痛(tong),喜熱畏寒(han)之奔(ben)豚(tun)證。
【禁忌】
口渴、思飲、思冷者,忌(ji)之。
【類方】
奔(ben)豚(tun)(tun)(tun)湯、苓(ling)桂(gui)(gui)草棗湯:同為(wei)治(zhi)奔(ben)豚(tun)(tun)(tun)方。不(bu)同者,奔(ben)豚(tun)(tun)(tun)湯證為(wei)肝氣郁結,化火上(shang)逆,故(gu)有口苦(ku)煩渴,往(wang)來(lai)寒熱(re)之癥狀;苓(ling)桂(gui)(gui)草棗湯證為(wei)陽虛水飲(yin)上(shang)逆,欲作奔(ben)豚(tun)(tun)(tun)而未成奔(ben)豚(tun)(tun)(tun),故(gu)有臍(qi)下悸動,小便不(bu)利(li);桂(gui)(gui)枝(zhi)加桂(gui)(gui)湯證已成奔(ben)豚(tun)(tun)(tun),屬寒邪(xie)為(wei)患,故(gu)加桂(gui)(gui)以溫之降(jiang)之。
【臨床運用】
1.神經官(guan)能癥,或因風寒之氣直中(zhong)下(xia)焦而見氣上沖者。(《傷(shang)寒論(lun)方運用(yong)法》)
2.神經(jing)衰弱,歇斯底里(li)性沖逆,感(gan)冒,婦人更年(nian)期(qi)之“ 逆上感(gan)。”(《古方臨床之運用(yong)》)
3.呃逆。伴音低(di)聲微,舌(she)淡,脈(mo)沉遲無力。(《新中醫》
1991;5:45)
4. 食(shi)后嗜(shi)睡。兼(jian)面色晄(huang)白,四末不溫,時發(fa)熱汗出,脈濡緩(huan)。(《四川中醫》1993;5:36)
【桂枝加桂湯方解】
本方降逆緩急,祛寒(han)止痛,為治寒(han)性奔豚證之方。臨床運用以(yi)沖逆腹痛,喜溫(wen)畏寒(han),脈象弦緊(jin)為目標。
奔(ben)豚(tun)(tun)之(zhi)(zhi)名,始見于內(nei)(nei)經,《靈樞·邪氣藏府病形篇》云(yun):“腎(shen)(shen)脈,微急為沉厥(jue)奔(ben)豚(tun)(tun)。”《素(su)問(wen)·骨(gu)空論(lun)(lun)》云(yun):“從少腹(fu)上(shang)沖(chong)(chong)心(xin)而痛,不(bu)得前(qian)后(hou)。”《難經.五(wu)十六難》云(yun):“腎(shen)(shen)之(zhi)(zhi)積,名曰奔(ben)豚(tun)(tun),發(fa)(fa)于少腹(fu),上(shang)至(zhi)心(xin)下,若豚(tun)(tun)狀(zhuang),或(huo)上(shang)或(huo)下無時(shi),久不(bu)已,令人(ren)喘逆,骨(gu)痿少氣。”《金匱要略》列專篇論(lun)(lun)述(shu),云(yun):“奔(ben)豚(tun)(tun)病從少腹(fu)起,上(shang)沖(chong)(chong)咽喉,發(fa)(fa)作欲死(si),復還(huan)止,皆從驚(jing)恐(kong)(kong)得之(zhi)(zhi)。”《諸病源候論(lun)(lun)》認為驚(jing)恐(kong)(kong)憂思等(deng)情志刺(ci)激(ji)、及(ji)陰寒內(nei)(nei)盛系致病之(zhi)(zhi)因(yin)。臨(lin)床癥狀(zhuang)為腹(fu)痛、臍下悸,自覺氣從少腹(fu),上(shang)沖(chong)(chong)心(xin)胸(xiong),甚(shen)及(ji)咽喉,且頭重眩(xuan)暈(yun)。甚(shen)者汗出(chu)淋漓,手冷至(zhi)肘、足冷過膝,胸(xiong)滿(man)短氣,閉目不(bu)語,幾近昏憒,有欲死(si)之(zhi)(zhi)感。腹(fu)診時(shi)腹(fu)壁堅硬如(ru)板,指下沖(chong)(chong)動應手,忽大忽小,時(shi)隱時(shi)現。移時(shi)沖(chong)(chong)氣漸平,一如(ru)常人(ren)。發(fa)(fa)病時(shi)病人(ren)及(ji)家(jia)屬惶恐(kong)(kong)莫耐,若去(qu)醫(yi)院急診,透視、B超及(ji)化驗檢査,往(wang)往(wang)均在(zai)正常范(fan)圍,患者無從,醫(yi)者無耐。多被(bei)診為神(shen)經官能(neng)癥,給予鎮靜(jing)藥癥狀(zhuang)或(huo)可暫減(jian)(jian),然(ran)醒后(hou)依然(ran),可謂棘手之(zhi)(zhi)證。一般中藥調理(li),雖能(neng)使癥狀(zhuang)緩解,然(ran)亦難以(yi)根治。故須避免寒冷、疲勞、饑餓等(deng)誘因(yin),勸(quan)導病人(ren)思想開朗,移情易性(xing),多能(neng)減(jian)(jian)少病證之(zhi)(zhi)發(fa)(fa)生。
桂(gui)(gui)枝(zhi)加(jia)桂(gui)(gui)湯證(zheng),為心陽虛弱,不能(neng)坐鎮于(yu)(yu)上,致下(xia)(xia)焦(jiao)陰寒(han)(han)之氣得以(yi)上沖,或(huo)寒(han)(han)邪直中(zhong)而發(fa)。多(duo)有喜溫畏寒(han)(han),四肢(zhi)不溫,神疲無力,舌質淡,脈沉細遲緩,或(huo)兼桂(gui)(gui)枝(zhi)湯發(fa)熱,汗出,惡風(feng)寒(han)(han)之表證(zheng)者。是方用桂(gui)(gui)枝(zhi)湯調和營衛,溫陽養(yang)陰,更加(jia)桂(gui)(gui)二兩,則以(yi)平沖降逆為主,故用于(yu)(yu)寒(han)(han)性奔豚。陳修(xiu)園(yuan)謂:“上能(neng)保少陰之火(huo)臟,下(xia)(xia)能(neng)溫少陰之水(shui)臟,一物而兩扼其要也(ye)。”藥后矢氣,或(huo)下(xia)(xia)利者,病愈(yu)之信號也(ye)。
奔(ben)豚(tun)欲(yu)發(fa)(fa)(fa)(fa),屬(shu)水(shui)飲為患者(zhe)可服(fu)苓桂(gui)(gui)草棗湯。已發(fa)(fa)(fa)(fa)者(zhe)須辨識(shi)之,屬(shu)陰寒內盛(sheng)者(zhe),用桂(gui)(gui)枝加桂(gui)(gui)湯;屬(shu)肝郁化火者(zhe),投奔(ben)豚(tun)湯。亦可配(pei)合(he)針灸(jiu)以(yi)治(zhi)(zhi)(zhi)。以(yi)上(shang)三(san)方,為仲圣啟人(ren)規矩,非(fei)能(neng)應對(dui)一切奔(ben)豚(tun)也。余臨(lin)(lin)(lin)床治(zhi)(zhi)(zhi)奔(ben)豚(tun),若兼胸滿煩(fan)驚(jing)、肝膽火盛(sheng)癥(zheng)者(zhe),用柴胡加龍(long)骨(gu)牡蠣湯(赭石易鉛丹);若寒熱夾(jia)雜,舌紅(hong)、脈(mo)細者(zhe),用烏(wu)梅丸(wan)改湯治(zhi)(zhi)(zhi)之;若夜間較甚(shen)(shen),脈(mo)弦者(zhe),用活(huo)絡(luo)效靈丹加桂(gui)(gui)枝黃連(lian)白芍治(zhi)(zhi)(zhi)之;若每(mei)臨(lin)(lin)(lin)晨發(fa)(fa)(fa)(fa)作、或(huo)枵腹力作發(fa)(fa)(fa)(fa)病,屬(shu)肝腎虛損者(zhe),用六味地黃湯加龍(long)骨(gu)牡蠣芡實紫石英治(zhi)(zhi)(zhi)之。三(san)棱、莪術活(huo)血化瘀,消癥(zheng)瘕,散痃癖(pi),諸多醫家認(ren)為性猛烈,耗氣傷血,張錫純則反(fan)是之,以(yi)為性平和一如香附。余臨(lin)(lin)(lin)床所(suo)察,誠服(fu)其說,故不論何種證型,皆加之,療效甚(shen)(shen)好。如發(fa)(fa)(fa)(fa)病甚(shen)(shen)急,取藥(yao)、煎藥(yao)尚需一段時(shi)間,情急之下,指甲掐壓雙側內關,亦可緩減癥(zheng)狀。
余鄉(xiang)里患(huan)此病者(zhe)甚多,俗(su)稱(cheng)“痃(xuan)氣”、“痃(xuan)疙瘩”。余就學時,一老師(shi)云,忻州有(you)人,將腎讀(du)“賢”,腎氣讀(du)成“賢氣”,文(wen)化低故也。當時余尚(shang)不解(jie),以為老師(shi)所言確當。后臨床實踐(jian),讀(du)書學習,對(dui)痃(xuan)、癖、癥、瘕(jia)、積、聚(ju)(ju)研討歸類,知奔豚、痃(xuan)、瘕(jia)、聚(ju)(ju)一類證也。清·謝映廬云:“肝胃二(er)經(jing)痼冷沉寒,積凝膠聚(ju)(ju),綢繆糾結而(er)為痃(xuan)癖之癥,痃(xuan)者(zhe),玄妙莫測之謂;癖者(zhe),隱辟難知之稱(cheng)。”若此,讀(du)痃(xuan)氣并(bing)不為錯,乃音同(tong)字不同(tong)也。
【桂枝加桂湯病案】
1. 眩暈
王(wang)某,女,58歲(sui)。眩(xuan)暈(yun)(yun)20余日(ri),時作時止(zhi),暈(yun)(yun)時腹(fu)中氣上沖逆,甚(shen)則嘔吐、耳(er)鳴,感覺周圍旋(xuan)轉(zhuan),如(ru)(ru)步(bu)云(yun)里。望其面微暗(an)紅(hong),形容(rong)憔悴,舌淡(dan)紅(hong),苔白膩(ni)。詢知患(huan)糖(tang)尿病6年(nian),去歲(sui)眩(xuan)暈(yun)(yun)亦如(ru)(ru)是發作,經住院診(zhen)斷(duan)為腦供(gong)血(xue)(xue)不足,至(zhi)今(jin)仍(reng)服西比(bi)林、 舒血(xue)(xue)寧等。時發熱,汗自出(chu),納(na)呆,便溏,日(ri)二三行,腹(fu)不痛,腰不酸。診(zhen)得(de)脈象沉弦(xian)。觸其腹(fu),心下(xia)悸甚(shen),腹(fu)肌攣結。測得(de)血(xue)(xue)壓(ya)124/82mmHg,血(xue)(xue)糖(tang)5.6mmol/L,甘油三酯、總(zong)膽(dan)固醇(chun)皆(jie)在正常(chang)范(fan)圍。
脈證分析(xi):眩暈時發(fa)時止,緣于腹中(zhong)氣沖(chong)與(yu)伏,沖(chong)甚則暈甚,沖(chong)伏則暈停,此(ci)沖(chong)脈之(zhi)病也。觀(guan)便(bian)溏下利,知其下焦伏寒,寒邪(xie)犯沖(chong),故氣逆而暈也。桂(gui)枝加桂(gui)湯(tang)溫陽散寒、平沖(chong)降(jiang)逆,正用(yong)武之(zhi)時也。
桂枝15g ?白芍10g ?炙甘草10g ?生姜10片 紅棗12枚 三劑
二診:眩(xuan)暈、沖(chong)逆(ni)大減,時發熱、汗(han)自出亦輕。仍(reng)納呆,便溏。近(jin)口(kou)干思飲(yin),此寒(han)邪祛散(san),陽氣萌升之象也(ye),法不(bu)可更。
原方三劑。
2. 奔豚
王(wang)某,男,52歲,地(di)區鐵合金廠工人(ren)。病(bing)奔豚已四年,間隔(ge)時間短則(ze)(ze)七八天,長則(ze)(ze)兩三月。發(fa)(fa)作時有物自小腹(fu)而上,撞擊(ji)心(xin)下,疼痛急迫,連宵累日,粒(li)米不進,時或眩暈(yun)、嘔吐(tu)清水。多由(you)感(gan)寒觸(chu)冷誘發(fa)(fa),作畢,飲食二便尚皆正常。近(jin)又病(bing)五曰矣,由(you)其(qi)徒郝(hao)小春(chun)陪同就診(zhen)。患(huan)者體(ti)質尚可,面(mian)紅發(fa)(fa)熱,頭汗津津,小便清長,大便溏薄。舌(she)淡紅潤,舌(she)苔薄白,脈(mo)象沉弦。腹(fu)診(zhen)心(xin)下、當臍悸動筑(zhu)筑(zhu)。謂初拒按,繼按則(ze)(ze)舒,故痛甚時需(xu)人(ren)按壓,不可或缺(que)。不著(zhu)時則(ze)(ze)佩戴自制鐵卡(狀若腰帶,中心(xin)突出如拳,正對臍眼),以代手按。
觀其脈癥(zheng),知屬寒(han)性奔豚(tun),非奔豚(tun)湯所能奏效也。奔豚(tun)者,腎之積也,腎虛為本,中(zhong)寒(han)乃誘因也。擬桂(gui)枝加桂(gui)湯:
桂枝15g 白(bai)芍(shao)10g 炙草6g 生姜10片 紅棗(zao)5枚 三劑
二診:奔豚止。囑服金(jin)匱腎氣(qi)丸一月,以防復發。
1、生甘草藥性
1)生甘草有現在西醫說的類固醇作用。一種緩和劑。比如自身免疫功能失調,嚴重發炎或者氣喘發作,會用到類固醇,類固醇不能治病,只是讓病緩和下來,爭取一點修養時間。
2)實際上甘草不會解毒,解毒消炎方面,它是比較溫和,藥性變得比較緩和,持久。
3)需要解毒的話,甘草跟黑豆煮成湯,不小心吃錯了麻黃湯,喝點黑豆甘草湯,藥性馬上就消失了
4)甘草可以用來消炎,但現代多數用金銀花替代
2、炙甘草藥性
1)炙甘草能補養的脾胃,因為它藥性比較甜,比較溫和。
3、《醫宗金鑒》《醫方集解》桂枝湯醫案
案例一
1、身熱,自汗,惡風,出鼻涕,脈浮→桂枝湯
2、風傷衛桂枝湯。外面傷寒,里面已經有食熱,大青龍湯。
案例二
1、有一個人吃了桂枝湯,吃了三次都還沒有好,原因是用的是肉桂,重新開桂枝的桂枝湯,那個人就好了。
案例三:
有一個人睡覺著涼,蓋被子還覺得冷,手腳心都是有些濕潤的,身上的汗不多,給他開了桂枝湯就好了。
案例四
桂枝湯加生姜浮萍發汗,有一個人生病后是喝了冷飲,然后頭痛惡風,背上發冷,頭痛更嚴重。還有一個人也是吃冷飲,拉了十幾次腹痛而后重。癥狀看起來是太陰病,可是脈是浮的,用了桂枝湯就好了
桂(gui)枝湯是夏天好喝冰(bing)水得表癥的第一有效之方(fang),南方(fang)人喝冰(bing)水更容易出現桂(gui)枝湯證。
1、病機:衛強營弱(風傷衛)
? ? ? ?衛受邪而不能固密營陰。如《內經》云:“陰在內,陽之守也;陽在外,陰之使也。”
2、主證:發熱,汗出,惡風,脈浮緩
? ? ?衛有風邪而強叫衛強,風為陽邪,以風陽并衛陽,所以發熱;衛受邪而不能固密營陰致使汗出,就叫營弱。
3、兼可不兼證:鼻鳴干嘔
? ? ?肺主皮毛,其氣上通于鼻,風邪傷衛,影響衛氣的宣發肅降,肺氣不利,故叫鼻鳴。
? ? ? ? 表邪不解,太陽之氣抗邪于外,不能固護于里,造成里氣不和,升降失常,故叫干嘔。 ? ? ? ?
4、組方特點:祛邪而不傷正?止汗而不留邪
桂枝、芍藥、生姜三兩(9g),大棗12枚(9g),炙甘草二兩(6g)
桂枝配生姜——祛邪
? ? ? ? 辛味藥,發汗解肌,發散衛分之邪。
芍藥配大棗——扶正
? ? ? ?芍藥味酸斂陰養營;大棗味甘能補津液,以加強芍藥固護營陰的作用。
炙甘草——補中益氣,扶正祛邪
? ? ? ? 與桂枝生姜相合,辛甘發散衛陽
? ? ? ? 與芍藥大棗相合,酸甘化生營陰
5、功效
在外——調和營衛
在內——能調和脾胃、調和氣血
? ? ? ? 桂枝加芍藥湯:治療脾本身的氣血不和
? ? ? ? 桂枝倍芍藥加飴糖(小建中湯):治療虛勞腹痛
歸根到底——能調和陰陽
? ? ?桂枝加龍骨、牡蠣湯:治療男子失精,女子夢交的心腎陰陽不交。
1.桂枝湯本證,合此證即用此方
? ? ? ? 凡是太陽病,見發熱、汗出、惡風,就可以用桂枝湯主之。
劉渡舟案:治療蕁麻疹,身癢,有時候發熱,發熱的時候出汗,出汗的時候怕風,脈浮緩。
柯韻伯案:瘧疾、下利,只要出現太陽病的發熱、汗出、惡風,用桂枝湯效果很好。
柯韻伯《傷寒來蘇集》:“此條是桂枝本證,辯證為主,合此證即用此方,不必問其為傷寒、中風、雜病也。今人鑿分風寒,不知辯證,故仲景佳方置之疑窟。四證中頭痛是太陽本證,頭痛、發熱、惡風與麻黃湯證同,本方重在汗出,汗不出者,便非桂枝證。”
2、病重藥輕——服桂枝湯,熱勢反而加重者
“煩”——熱也。
“反煩不解”,就是說熱勢反而加重。
3.表證見脈浮弱者
4.表里同病者,應先解外
? ? ?應先解外者:如果先攻下了,就要傷里氣,里氣一受傷,在表的邪氣就容易乘虛內傳,使病情復雜。
? ? ? ? 宜桂枝湯者:表邪不解兼不大便者,提示津液已傷,若用麻黃湯峻汗,使津液更傷,所以只能用桂枝湯滋陰以和陽,調榮而和衛。
5.傷寒不大便六七日,頭痛有熱,小便清者
“傷寒”,泛指外感熱病。
? ? ? ? 在外感熱病的發病過程中,六七天不大便,又出現頭痛有熱,如果:
①小便黃者
? ? ? ? 為陽明里熱上熏所致,必蒸蒸而熱或潮熱,與承氣湯
②小便清者
? ? ? ? 說明里無燥熱,病邪仍在表,必翕翕發熱,腹無所苦,故不可與瀉下之法,而應該考慮用桂枝湯。
【續名醫類案】李士材治療患傷寒六日的病人
? ? ? 譫語狂笑,頭痛有汗,大便不通,小便自利,眾議乘氣湯下之。脈之,洪而大,因思仲景云:傷寒不大便六七日,頭痛有熱,小便清者,知不在里,仍在表也。今方仲冬,宜與桂枝湯。眾皆咋舌掩口,謗甚力,以譫語為陽盛,桂枝入口必斃已。李曰:汗多神昏,故發譫妄,隨不大便,腹無所苦,和其營衛,必自愈。遂違眾議用之。及夜,笑語皆止,明日大便自通。
6.一汗不解可以再汗者
【提示】太陽病汗、下后不解仍可再汗
表證仍在誤用下法后,脈浮者,提示里氣未虛,仍可再汗。但由于這個病發生在汗下之后,津液已傷,故不可用麻黃湯峻汗,而應當選用桂枝湯調和營衛,解肌發表,去邪而不傷正。
【提示】傷寒發汗后解半日余邪復聚仍可再汗
“煩”者,熱也。
“脈浮數”者,含有浮緊之意,浮緊之脈略帶數象,浮緩之脈略帶遲意。
? ? ? ? 太陽傷寒發汗之后,或是大邪已除,而余邪未盡,半日后又復聚為患,或是復感風寒者,仍可再汗。但前面已用過麻黃湯發汗,腠理已開,故不可以再用麻黃湯峻汗,而應當用桂枝湯調和營衛,解肌發表,去邪而不傷正。
7.下之后,表證仍在者
“氣上沖”
? ? ? ? ①說明下之后太陽之氣不虛,仍能與邪氣做斗證
? ? ? ? ②與“內陷”對比:如“太陽病,脈浮而動數……,醫反下之,動數變遲,陽氣內陷,心下因硬,則成結胸。”說明邪氣仍在表,沒有內陷。
? ? ? ? ③沒有說出具體的部位:如苓桂術甘湯證是“心下逆滿,氣上沖胸”;桂枝加桂湯證是“從少腹氣上沖心者”;瓜蒂散證“氣上沖咽喉”,也說明邪氣還在表,沒有內陷。
8.營衛不和
【提示】自汗
【提示】時發熱自汗出
“桂枝下咽陽盛則斃,承氣入胃陰盛以亡”
1.表實
2.酒客有濕熱
? ? ? ? 酒客之人,濕熱內盛,導致營衛之氣運行不利,會出現類似桂枝湯證的證候,就會助熱生濕而加重濕熱。
【案】:可以去掉甘味的甘草和大棗,加上葛花和枳椇子等清利酒邪的藥。
3.內癰有毒熱
? ? ? ? 內癰之人,毒熱內盛,導致氣血不利,營衛不和,會出現類似桂枝湯證的惡寒發熱,如果誤用了桂枝湯,就會助熱而加重內癰。
4.傷寒夾虛不可發汗
“脈浮數”
? ? ? ? 含有浮緊之意,浮緊之脈略帶數象,浮緩之脈略帶遲意。
【方】小建中湯
“實人傷寒發其汗,虛人傷寒建其中”
徐靈胎:用桂枝湯治療營衛不和的基礎上,榮氣虛者加當歸,衛氣虛者加黃芪。
【許叔微醫案】
? ? ? ? 昔有人病(bing)傷(shang)寒,頭痛發(fa)(fa)熱煩渴,脈(mo)雖(sui)浮數而無力,尺(chi)以(yi)(yi)下遲而弱。予曰(yue):雖(sui)屬(shu)麻黃證(zheng),而尺(chi)遲弱。仲(zhong)(zhong)景(jing)云:尺(chi)中遲者(zhe),榮氣不足,血氣微少(shao),未可發(fa)(fa)汗。予以(yi)(yi)建(jian)中湯加當歸黃芪令飲。翌日(ri)脈(mo)尚(shang)爾,其家煎迫(po),日(ri)夜(ye)督發(fa)(fa)汗藥,言幾不遜(xun)矣。予忍之,但只用建(jian)中調營而已。至五日(ri),尺(chi)部方(fang)應,遂投麻黃湯,啜第二(er)服,發(fa)(fa)狂,須臾稍定,略(lve)睡(shui),已得(de)汗已。信知(zhi)此事(shi)是難(nan)是難(nan)。仲(zhong)(zhong)景(jing)雖(sui)云不避晨(chen)夜(ye),即宜便治(zhi),醫者(zhe)亦須顧(gu)其表里虛實,待(dai)其時(shi)日(ri)。若不循次(ci)第,暫時(shi)得(de)安,虧損五臟,以(yi)(yi)促(cu)壽限,何足貴也。
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