近些年來，筆者在中醫婦科臨床中，經常使用桂枝茯苓丸合當歸芍藥散治療婦科疾病，取得了較滿意的臨床效果。桂枝茯苓丸組成：桂枝 茯(fu)苓 牡(mu)丹（去(qu)心） 桃仁（去(qu)皮、尖，熬） 芍藥各等分。
功能主治：活血(xue)，化瘀(yu)，消癥(zheng)。用于婦人宿(su)有癥(zheng)塊，或血(xue)瘀(yu)經(jing)閉，行(xing)經(jing)腹痛(tong)，產后惡(e)露(lu)不盡。調節(jie)女性婦科的(de)一切疾病。例如子宮肌瘤(liu)、卵(luan)巢囊(nang)腫、盆腔(qiang)炎、陰(yin)道炎等(deng)。
方(fang)論：方(fang)中桂枝(zhi)溫陽通脈，芍藥養血和營，桃(tao)仁破血消(xiao)癥，丹皮活血散瘀，茯苓益氣養心(xin)。以蜜為丸，取其漸(jian)消(xiao)緩散之義。
服用(yong)方法：一(yi)次(ci)10克(ke)左(zuo)右，一(yi)天兩到三次(ci)。
注意事項(xiang)：孕(yun)婦慎用。
臨床表現癥狀(zhuang)：面暗(an)(an)(an)(an)紅(hong)/部(bu)灰暗(an)(an)(an)(an)/眼圈(quan)發黑(hei)/唇(chun)舌暗(an)(an)(an)(an)紅(hong)/舌下靜脈瘀紫/兩目暗(an)(an)(an)(an)黑(hei)如熊(xiong)貓(mao)/嘴唇(chun)紫暗(an)(an)(an)(an)/心悸等等。
當歸芍(shao)藥散：源自《金(jin)匱(kui)要略(lve)》卷(juan)下。
組成：當歸(gui)9克(ke)(ke)(ke)(ke)(ke) 芍藥18克(ke)(ke)(ke)(ke)(ke) 茯(fu)苓12克(ke)(ke)(ke)(ke)(ke) 白術12克(ke)(ke)(ke)(ke)(ke) 澤瀉12克(ke)(ke)(ke)(ke)(ke) 川芎9克(ke)(ke)(ke)(ke)(ke)
用法：上六味，杵為散(san)。每服6克，溫酒送下，一日三次。
一、痛經
痛(tong)經(jing)有虛實之分，瘀血內阻之痛(tong)經(jing)，屬寒、濕者，多半痛(tong)在經(jing)前或經(jing)期，痛(tong)的部位(wei)始終不移(yi)，拒按(an)，少腹(fu)或有痞塊(kuai)(kuai)，經(jing)期退后，血色(se)紫暗并有瘀塊(kuai)(kuai)。運用本方活血化(hua)瘀，寒去則(ze)痛(tong)止。
典型病例：
王XX，女，23歲，插隊青年。半年前因受雨淋后，即開始出現(xian)痛經，每(mei)逢經前三日，開始疼痛，拒按，漸次(ci)轉(zhuan)劇。行經當天疼痛最甚，難以(yi)忍耐。經至時量少(shao)，色(se)黑，有塊(kuai)，每(mei)于(yu)下血塊(kuai)后腹(fu)痛稍減，每(mei)月如此，十分(fen)痛苦。
診(zhen)得(de)其脈實而遲，舌質(zhi)紫暗，并(bing)有(you)瘀(yu)斑，苔白膩，考慮為(wei)寒(han)濕(shi)內停(ting)，瘀(yu)血阻(zu)滯(zhi)，經(jing)(jing)血不(bu)(bu)得(de)暢通，不(bu)(bu)通則痛(tong)。給予(yu)上述(shu)合方四劑(ji)后，正(zheng)值經(jing)(jing)期，自訴經(jing)(jing)至時疼痛(tong)較(jiao)前幾次大(da)為(wei)減(jian)輕，不(bu)(bu)用止痛(tong)藥也能忍耐。繼用上方，二日一(yi)劑(ji)，前后共服(fu)本方十(shi)劑(ji)，痛(tong)經(jing)(jing)基本痊愈(yu)。僅每次經(jing)(jing)至前一(yi)天少腹(fu)稍有(you)不(bu)(bu)適，不(bu)(bu)足(zu)為(wei)患。后又擬養血調經(jing)(jing)之滋陰湯(tang)等，繼服(fu)數(shu)劑(ji)，以資鞏固。
二、癥塊
“癥”與(yu)現代醫(yi)學的(de)(de)“子(zi)宮肌(ji)瘤”很相似，是婦科常見的(de)(de)一種良(liang)性腫(zhong)瘤，中(zhong)醫(yi)認為是由于氣滯血瘀久而成塊(kuai)。臨床上多表現為月(yue)經量多，經期延長，月(yue)經周期縮短，以(yi)及不規則的(de)(de)陰道出血。肌(ji)瘤較大時，可以(yi)在腹部摸(mo)到腫(zhong)塊(kuai)。筆者采用(yong)上述之合方治療本病(bing)，常可使結塊(kuai)縮小，甚至消失。
典型病例：
張XX，女，45歲(sui)。半年前發(fa)現(xian)腹(fu)部有一(yi)體積漸增(zeng)之(zhi)腫塊(kuai)(kuai)，并(bing)伴有腹(fu)痛，月(yue)經(jing)不調、白帶多等證。近來(lai)腫塊(kuai)(kuai)更日(ri)益增(zeng)大，約有8×8×10（厘(li) 米(mi)）大小，曾經(jing)婦科(ke)檢查(cha)，確(que)診為子(zi)宮肌瘤，建(jian)議手(shou)術(shu)治(zhi)療(liao)。患者擬去(qu)大醫院手(shou)術(shu)，但(dan)因床位(wei)太緊，故(gu)先試以中(zhong)藥(yao)治(zhi)療(liao)，以桂(gui)枝(zhi)茯苓丸合當歸芍藥(yao)散制丸藥(yao)一(yi)付，服(fu)用一(yi)月(yue)。服(fu)完后(hou)，又(you)到(dao)婦科(ke)檢查(cha)，腫塊(kuai)(kuai)縮小到(dao)3×3×5（厘(li)米(mi)），已無作手(shou)術(shu)之(zhi)必要(yao)，又(you)照前方(fang)繼服(fu)二付丸藥(yao)，腫塊(kuai)(kuai)消失，諸證痊(quan)愈。
按：本例患者患子宮(gong)(gong)肌瘤，其體積已(yi)有8×8×10（厘米）大(da)小，用桂枝茯苓丸當歸芍藥(yao)散配(pei)制(zhi)丸藥(yao)一劑，服一個月之(zhi)間(jian)，竟能縮(suo)小到不足原(yuan)來的二分(fen)之(zhi)一，其療(liao)(liao)(liao)效(xiao)(xiao)之(zhi)好，令人(ren)驚嘆。確(que)屬較典(dian)型(xing)之(zhi)特殊(shu)病例。盡管以此(ci)(ci)方治療(liao)(liao)(liao)其他(ta)人(ren)的子宮(gong)(gong)肌瘤，效(xiao)(xiao)果不盡然(ran)(ran)如此(ci)(ci)，但將此(ci)(ci)合方配(pei)制(zhi)丸藥(yao)久服，對消除(chu)子宮(gong)(gong)肌瘤（即中醫之(zhi)“癥瘕”、瘀血等證），確(que)也有良(liang)效(xiao)(xiao)。當然(ran)(ran)，此(ci)(ci)法也有一定的治療(liao)(liao)(liao)范圍，如癥塊太大(da)，積的時間(jian)過久，當考(kao)慮(lv)西醫手術療(liao)(liao)(liao)法。
三、宮環腹痛
在臨床(chuang)工(gong)(gong)作中，經常可以遇(yu)到(dao)個別婦(fu)女(nv)，因上(shang)節(jie)育環以后出現(xian)腹痛、腰酸、陰道出血、白(bai)帶增多等(deng)不適應證(zheng)。即予(yu)此方(fang)，少則3-5劑，多則7-8劑，諸證(zheng)即消失。這不僅解決了(le)(le)患者的痛苦，也促進了(le)(le)計劃生育工(gong)(gong)作的順利開(kai)展(zhan)。
典型病例：
任xx，女(nv)，28歲，農民。既往體(ti)健，半月(yue)前上節(jie)育(yu)環后即開(kai)始腹痛(tong)，痛(tong)而(er)拒按，腰困，伴有陰道不規則(ze)出血，白帶(dai)較多，其余(yu)無異常。曾服用四環素及維生素K3等藥物治療(liao)未見效，如此纏綿三(san)(san)、四個月(yue)。投以(yi)桂(gui)枝茯苓丸、當歸芍藥散之合方三(san)(san)劑(ji)，諸(zhu)證消(xiao)失，經婦科及X光(guang)透視檢查(cha)，環位置(zhi)正(zheng)常。
按：宮(gong)環腹痛(tong)，大抵以(yi)血(xue)(xue)淤(yu)證見多(duo)。所謂(wei)瘀(yu)血(xue)(xue)，用現(xian)代的話來說(shuo)，就(jiu)是血(xue)(xue)流不暢，淤(yu)血(xue)(xue)阻滯脈絡，實證大都表現(xian)“戴陽”，需要用肉桂以(yi)引(yin)火(huo)歸元。其(qi)實，這就(jiu)是一種桂枝(zhi)證，特別是桂枝(zhi)茯(fu)苓丸(wan)證。桂枝(zhi)茯(fu)苓丸(wan)服用后(hou)可以(yi)活血(xue)(xue)祛瘀(yu)，同時可以(yi)改(gai)善睡眠、通(tong)便、利腰(yao)膝等(deng)。其(qi)原理，就(jiu)是活血(xue)(xue)化瘀(yu)，改(gai)善血(xue)(xue)液循環，從而達(da)到“通(tong)則不痛(tong)”的效果。
經驗小結：
1、此二(er)方(fang)(fang)單用(yong)(yong)不(bu)如(ru)二(er)方(fang)(fang)合(he)用(yong)(yong)治療范圍(wei)廣而效宏，故(gu)常采(cai)用(yong)(yong)二(er)方(fang)(fang)合(he)劑，遂命名為桂苓歸芍湯。
2、因本(ben)方(fang)活血(xue)化瘀(yu)，以(yi)祛(qu)邪(xie)為主，故運用本(ben)方(fang)治療婦科諸證，必(bi)須(xu)嚴格掌握(wo)適應證，確有瘀(yu)血(xue)內阻者方(fang)可運用，而且一(yi)候瘀(yu)血(xue)祛(qu)除以(yi)后，就(jiu)須(xu)改(gai)用健脾補血(xue)等(deng)法來滋養營血(xue)。如果墨(mo)守陳規，固執(zhi)一(yi)方(fang)，則勢(shi)必(bi)矯枉過正(zheng)，復傷陰血(xue)，以(yi)致變證叢生。
3、本(ben)方藥物組成平和，沒有峻烈的(de)破瘀化結之品(pin)，用于臨床治療(liao)一般瘀血諸證(zheng)效果可靠，而且從未見到服后有明顯不良反應者。
作者簡介：呂豐平（1958.07-）男 漢 浙江省麗水市縉云縣 壺鎮(zhen)鎮(zhen)中(zhong)心(xin)衛(wei)生院 本科 主治中(zhong)醫師 研究方向：中(zhong)醫婦科
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桂枝茯苓丸的(de)功效與作用
吳茱萸三兩，當歸、芎?、人參、桂枝、阿膠、生姜、牡丹皮、甘草各二兩，半夏半升，麥門冬一升。
我們先看這個方子的方解和方意。我畫了一個圖，把各藥物歸類，你看的就非常明白。
我們解讀這個方子：桂枝二兩、芍藥二兩、甘草二兩、生姜二兩，如果有大棗的話，我們就是原方的桂枝湯。原方桂枝湯桂枝、芍藥各三兩，這里桂枝、芍藥各二兩，這個無所謂，這個是因人而異，在這兒就寫了二兩，我們就按二兩，桂枝和芍藥等量的，桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗就是標準版的桂枝湯。
氣虛了，大棗的營養可能就差一點了，我們就用上人參，人參是補氣的，補什么氣呢？人參是補陽氣的，補元氣的。什么叫陽氣，在傷寒論里頭，就是我們的津液。
人參這味藥，在古代的時候都是野人參，最好的就是山西上黨地區的人參，但并不是我們現在叫的黨參。山西上黨地區的人參早就絕了，它是補陰的，陰中有陽，陽寓陰中，這樣的人參，是涼的，我們含在嘴里頭，覺得能補元氣，口不渴，津津玉液。我們當下的人參沒有這個功能了。
我們當下一般的就用黨參補補氣，補氣的作用大，補津液補能量的作用就小了。
從微觀上看，人參是振奮細胞機能的，人體粗分可以分為六大類細胞，我們通俗點講，人參是能夠補充人體無氧狀態下細胞的機能的，或者是振奮這一部分細胞機能的，而黃芪是能夠振奮有氧狀態下細胞的機能的。
血虛，當歸，幫合營的芍藥合血，接著補充血容量，把三焦里的組織液往血管里合，血仍然不夠，用阿膠，直接補充血容量，都是圍繞著血容量來進行的。
但是我們要有淤血怎么辦呢？就用丹皮。標準的說法，丹皮是調理血管壁的，消炎的。丹皮，我們中醫叫活血化瘀，但是，不能僅僅用活血化瘀來理解它，它的作用靶點是血管壁發炎了，太通透了。我們在經方扶陽體系里頭，對每一味藥應該有更精細的解讀，要不丹皮你不會用，丹皮是在我們血管壁通透性太好的時候，也就是血管壁發炎了，有滲出，有膿腫，有血液滲出，老是流血，這個時候用丹皮。
例如鼠疫造成的血液往皮膚外部滲透，有出血的癥狀，那就是除了芍藥以外，還有一種丹皮，血管壁通透性太好了，有炎癥了，我們用丹皮，所以在這兒呢我們就用了一個丹皮改善血管壁的通透性，或者說不要太通透了，有炎癥，活血化瘀。
最終的根本還得落實到血寒，血有點兒冷，血寒積結胞門。
所有的都是因虛，還有積冷呢，最后血都冷了，我們得用上一味藥叫吳茱萸，暖血。
吳茱萸這味藥是特別好的一味藥，我們神農本草經365味藥，唯獨吳茱萸有大苦大溫大辛的特點，辛、溫、苦，特別苦，特別辣，熱性挺大。
為什么選擇這個苦溫藥？如果我們只是選擇又辛又辣又溫的藥，那有很多呢，例如細辛、附子都是這樣的，我們目的是要暖血，讓流通在女人肝和子宮里頭的血液循環好一些，還得溫暖一些。血太冷了，長年累月的至有歷年，最后我們宮寒，得暖起血來。但是暖起來了又怕上火呀！辛溫藥一散，血熱了，熱血沸騰了，肝的雷火就開始動了，一動我們心神就不寧了，就上火了，所以在暖血的同時還要把血收住，不要過于激動，熱血不能沸騰，就是吳茱萸。
因為他的味道很苦，天下苦者，莫過于黃連，吳茱萸比黃連還苦，當然這是一個說法而已，其實它主要是又苦又辣，真難喝，但是就用它這個大溫大辛大苦，暖血而不沸騰，就把血暖起來了，還不上火。
溫經湯里頭包含了很多個方劑，里頭有吳茱萸、人參，就叫吳茱萸湯，治什么呢？久有陳寒，頭痛吐涎。
暖血而不沸騰，能夠去陳年累月寒，寒的時間長了，身體里頭又有通行的水、邪、還有痰、濁的地方，就流不動了，擠壓在我們的大腦里頭了，或者胃腸道里頭了，那有的時候就惡心，堵住了，把我們的胃黏膜給糊住了，出現一種癥狀，一吃東西就想吐，就用吳茱萸湯，還有陳年累月的頭疼，我疼了20年了，甚至我頭疼病疼了50年了也沒治好，記住吳茱萸這一類的方子，因為把血暖起來了，血才能流動起來，吳茱萸湯都合在溫經湯里頭了。
所以陳年累月的頭疼，不治頭，治哪兒啊？治子宮宮寒，用溫經湯，因為它包含了吳茱萸湯，還有川穹。
當歸、芍藥、川穹，沒有地黃，歸、穹、芍、地是我們后世大名鼎鼎的號稱天下“補血第一方”的四物湯。
前面這一段，幾乎就是桂枝湯在芍藥這個方向上的拓展，增強了補血的力量，又加了活血化瘀的力量，又加上了暖血的功能、行血的功能等等，讓這個血就流起來了，活起來了，解除了血脈痹阻。
我們上一講講的桂枝加龍骨牡蠣湯，是引血下行，引陽入陰，或者叫重鎮潛陽。他還不是引，他是鎮，鎮壓，鎮下去。那個沒有產生淤血，也沒有血冷，血容量也并不缺，那如果缺了呢，就在桂枝加龍骨牡蠣湯，芍藥那個方向上，你也可以這么去拓展，我就教給了大家一些缺血補血，有淤血化瘀血，血冷了加吳茱萸，大家就明白了。
所以，以前我們講的小建中湯，桂枝加龍骨牡蠣湯，自己可以酌情的加減化裁，合方應用。
一味丹皮，代表了活血化瘀的整體思路。如果子宮里頭有子宮肌瘤，活血化瘀的力量太小了，不夠了，那就要在丹皮這個基礎上拓展了，要加強活血化瘀的力量。
仲景先師給了我們一個啟發，醫圣給的每一首方劑，都是一個公式，一個理法，需要在這個理法的思想指導下，自己去根據每一個人的病情酌情化裁，因人而異，因人制宜。
比如在丹皮活血化瘀力量不夠的這個方向上，我們可以加丹皮、桃仁、水蛭、牤蟲、大黃等等。相當于我們和用其他的方子，例如去瘀血湯，就是大黃蟄蟲水蛭這一類的，還有抵擋湯、桃核承氣湯，桂枝茯苓丸，我們后邊再說加減。
血不行，血痹，血少了，血冷了，有淤血了，然后血流不動了，血流不動了，就和我們三焦這兒的交換差了，水也不可能流的特別好，就在人體里頭產生了很多的水濕。
水和元氣是在三焦流通的，血不行了，水也不利了，就會濕氣重了。三焦里頭不僅僅是濕氣重了，可能痰濁也重了，水也多了，我們在這個基礎上還可以加健脾祛濕的白術、茯苓、澤瀉，就相當于當歸芍藥散也能夠合進來了，一加去水的藥，就相當于當歸芍藥散，再加上桃仁，就相當于合上了桂枝茯苓丸，加上個大黃水蛭牤蟲，就相當于合上了去瘀血湯或者是抵擋湯等等，就根據每個人情況再酌情的加減，不要怕，我們先用基礎方來，你大不了加一個桃仁嘛，丹皮桃仁，你愿意加個紅花，加個紅花，我用三七行吧，三七是后世的，又貴、勁兒又小，你用它干嘛？當然，用用也未嘗不可，也可以用三七作為日常保健用藥，經方里頭不用，力量太小。那么在桂枝湯的基礎上，通過拓展，加強了補血、和血、行血、活血化瘀，我都給他調理的特別好了，頭痛也治療了。
但是，我現在要重點解決生殖區域的血液微循環的障礙，讓這個功能，暖血、行血、補血、活化瘀血的功能都給他潛到我的生殖區域和子宮這個區域，解決血寒積結胞門的問題，怎么辦呢？
（未完待續）
凡(fan)不屬經、帶、胎、產和前陰疾病范疇，而(er)又與(yu)女性解剖、生理特點有密切(qie)關(guan)系的疾病，稱為?婦(fu)科(ke)雜病?。下面我(wo)們來看(kan)看(kan)中(zhong)醫執(zhi)業醫師中(zhong)醫婦(fu)科(ke)學考點：婦(fu)科(ke)雜病，希望(wang)對大家有所幫助。
細目一：概述
一、定義
凡不屬(shu)于經(jing)、帶、胎(tai)、產疾病(bing)范圍，而又與婦(fu)女解剖(pou)、生理、病(bing)機(ji)特點密切(qie)相關的各種婦(fu)科疾病(bing)，統(tong)稱為婦(fu)科雜(za)病(bing)。
二、范圍
癥瘕、盆(pen)腔炎、不孕癥、陰(yin)癢、陰(yin)瘡、子宮脫垂、婦人臟躁(zao)。
細目二：癥瘕
一、定義
婦人下腹結(jie)塊，伴(ban)有(you)或(huo)脹、或(huo)痛、或(huo)滿、或(huo)異常(chang)(chang)出(chu)血者，稱(cheng)為?癥瘕?。癥：有(you)形可征，固定(ding)不(bu)移(yi)，推(tui)揉(rou)不(bu)散(san)，痛有(you)定(ding)處，病屬血分(fen)。瘕：瘕聚(ju)成形，聚(ju)散(san)無常(chang)(chang)，推(tui)之可移(yi)，痛無定(ding)處，病屬氣分(fen)。
二、病因病機
【習題】
關(guan)于癥瘕的定(ding)義，正確的`是( )
A.癥多(duo)(duo)為(wei)惡(e)性(xing)，瘕多(duo)(duo)為(wei)良性(xing)
B.癥有形可征，固定不(bu)移，痛無定處
C.瘕聚散無常(chang)，推之可移，痛有定處
D.婦(fu)人下腹(fu)結塊(kuai)，伴有或(huo)脹、或(huo)痛、或(huo)滿
E.癥屬(shu)氣病(bing)，瘕屬(shu)血(xue)病(bing)
[答疑編號2615010601]
【正確答案】D
三、辨證論治
1.氣滯血瘀證
主要證候(hou)：下腹部(bu)結塊，觸之有(you)(you)形，按之痛(tong)或不痛(tong)，小腹脹滿(man)，月經(jing)(jing)先后不定(ding)，經(jing)(jing)血量多有(you)(you)塊，經(jing)(jing)行(xing)難凈，經(jing)(jing)色暗;精神抑郁(yu)，胸悶不舒，面色晦暗，肌膚甲錯;舌質紫暗，或有(you)(you)瘀(yu)斑，脈沉弦澀。
治法：行氣活血，化(hua)瘀(yu)消癥(zheng)。
主(zhu)方(fang)：香棱丸或大黃(庶蟲)蜇蟲丸。
下列哪項不(bu)是血(xue)瘀型癥瘕(jia)特點( )
A.胞中有塊
B.積塊堅硬
C.固定不移
D.推揉不散
E.痛無定處
[答疑編號2615010602]
【正確答案】E
A2
婦人來(lai)診，訴腹中有(you)塊，月(yue)經量多，夾瘀塊，小腹疼痛，診時非經期。婦科診為(wei)癥瘕，并見(jian)舌黯，有(you)瘀斑，其(qi)治療原則是( )
A.活血化瘀，散結消癥(zheng)
B.除痰化濕，散結消癥
C.疏肝(gan)解郁(yu)，行氣散結
D.解毒除濕，破瘀消癥(zheng)
E.益氣養血(xue)，調攝沖任(ren)
【正確答案】A
2.痰濕瘀結證
主要證候：下腹結塊，觸之不堅，固(gu)定(ding)難(nan)移，經行量多，淋漓(li)難(nan)凈，經間帶(dai)下增多;胸脘(wan)痞悶，腰腹疼痛;舌體胖大，紫(zi)暗，有瘀斑(ban)、瘀點，苔白厚膩，脈(mo)弦滑或沉澀。
治法：化痰除濕，活(huo)血(xue)消癥。
主方(fang)：蒼附導痰丸合桂枝茯苓丸。
3.濕熱瘀阻證
主要證候：下腹(fu)部腫塊，熱痛(tong)起伏，觸(chu)之痛(tong)劇，痛(tong)連腰骶，經(jing)行量多(duo)，經(jing)期延長，帶下量多(duo)，色黃如膿，或(huo)赤(chi)白(bai)兼(jian)雜;兼(jian)見身熱口渴，心(xin)煩不寧，大便秘結，小(xiao)便黃赤(chi);舌暗紅，有(you)瘀(yu)斑，苔(tai)黃，脈弦(xian)滑數。
治法(fa)：清熱利濕，化瘀消癥。
主方(fang)：大黃牡(mu)丹湯加木(mu)通、茯苓。
4.腎虛血瘀證
主(zhu)要證候(hou)：下腹部結塊(kuai)，觸痛(tong);月經(jing)量多或少，經(jing)行腹痛(tong)較(jiao)劇(ju)，經(jing)色紫(zi)暗(an)有塊(kuai)，婚(hun)久不孕或曾反復(fu)流產;腰酸膝軟，頭暈(yun)耳(er)鳴;舌暗(an)，脈弦(xian)細。
治法：補腎活血(xue)，消癥散結。
主方(fang)：補腎(shen)祛瘀方(fang)或益腎(shen)調經(jing)湯。
癥瘕辨(bian)證論治結構圖
1.氣滯血瘀證：
行氣(qi)活血，化(hua)瘀消癥 ? 香棱丸(wan)或大(da)黃(庶(shu)蟲)蜇(zhe)蟲丸(wan)
2.痰濕瘀結證：
化(hua)痰除濕，活(huo)血(xue)消癥 ? 蒼附導(dao)痰丸合(he)桂枝茯(fu)苓丸
3.濕熱瘀阻證：
清(qing)熱(re)利濕，化(hua)瘀(yu)消(xiao)癥 ? 大黃牡丹(dan)湯加木(mu)通、茯苓
4.腎虛血瘀證：
補(bu)腎活血(xue)，消癥散結 ? 補(bu)腎祛瘀方或益腎調(diao)經湯
四(si)、施(shi)治(zhi)中的注意(yi)點
臨證新病多(duo)實，宜(yi)攻宜(yi)破;久病不愈或術后，以補(bu)益(yi)氣(qi)血為主，恢復機體的(de)正氣(qi)。若正氣(qi)已(yi)復，腫塊未除(chu)，復以攻破為主。術后若有(you)瘀(yu)滯，可于(yu)補(bu)益(yi)氣(qi)血之時，輔以行氣(qi)活(huo)血之品，并注重調其(qi)飲食，增進食欲，改善脾胃(wei)功能。
細目三：盆腔炎
一、定義
女(nv)性內生殖器官及其周圍結締組織、盆腔腹膜發生的(de)炎癥，稱(cheng)為盆腔炎。
1.急(ji)性(xing)(xing)(xing)盆(pen)腔(qiang)炎(yan) 女性(xing)(xing)(xing)內(nei)生(sheng)殖器官及(ji)其周圍結締組織、盆(pen)腔(qiang)腹膜發生(sheng)的急(ji)性(xing)(xing)(xing)炎(yan)癥，稱為(wei)急(ji)性(xing)(xing)(xing)盆(pen)腔(qiang)炎(yan)。
2.慢性(xing)(xing)盆腔(qiang)炎 女性(xing)(xing)內生殖器官及其周圍結締(di)組織(zhi)、盆腔(qiang)腹(fu)膜(mo)發生的慢性(xing)(xing)炎癥，稱為慢性(xing)(xing)盆腔(qiang)炎。
二、病因病機
1.急性盆腔炎
(1)熱毒(du)(du)熾盛：邪毒(du)(du)內侵，客于胞(bao)宮，滯于沖任，化(hua)熱釀毒(du)(du)，致(zhi)高熱腹痛不寧(ning)。
(2)濕(shi)熱瘀結：瘀血與濕(shi)熱內(nei)結，滯于少腹(fu)，則腹(fu)痛(tong)帶下日久，纏綿(mian)難(nan)愈。
2.慢性盆腔炎
(1)濕熱(re)(re)瘀(yu)結(jie)：濕熱(re)(re)之邪內侵，氣血阻(zu)滯。
(2)氣滯(zhi)血瘀：氣機不暢，瘀血內停，脈絡不通。
(3)寒濕(shi)凝滯：素體陽虛，或寒濕(shi)之(zhi)邪乘虛侵襲，與胞宮(gong)內余血濁液相結(jie)，凝結(jie)瘀滯。
(4)氣(qi)(qi)虛(xu)(xu)血瘀：素(su)體虛(xu)(xu)弱，或正氣(qi)(qi)內(nei)傷，血行不暢，瘀血停聚;或久(jiu)病不愈，瘀血內(nei)結，日久(jiu)耗(hao)傷，正氣(qi)(qi)匱乏，致氣(qi)(qi)虛(xu)(xu)血瘀證。
三、辨證論治
1.急性盆腔炎
(1)熱毒熾盛證
主要證候：高(gao)熱腹痛(tong)，惡寒或寒戰，下腹部疼痛(tong)拒按，咽干口(kou)苦(ku)，大便(bian)(bian)秘結，小便(bian)(bian)短赤，帶下量多(duo)，色黃(huang)，或赤白兼雜，質黏稠，如膿血(xue)，味臭(chou)穢，月經量多(duo)或淋(lin)漓不(bu)凈;舌紅(hong)，苔黃(huang)厚，脈(mo)滑數。
治法(fa)：清熱解毒，利濕(shi)排膿。
主方：五味消(xiao)毒飲合大黃牡丹(dan)湯。
(2)濕熱瘀結證
主(zhu)要證(zheng)候：下腹部疼(teng)痛(tong)拒按，或脹滿(man)，熱勢起伏(fu)，寒熱往來，帶下量(liang)多、色黃、質稠、味臭穢，經量(liang)增(zeng)多，經期延長，淋(lin)漓不止，大便(bian)溏或燥結，小便(bian)短赤;舌紅有瘀點，苔黃膩，脈弦滑。
治法：清熱利濕，化瘀止痛。
主方：仙(xian)方活命飲(yin)加薏苡仁、冬瓜仁。
2.慢性盆腔炎
(1)濕熱瘀結證
主要(yao)證候(hou)：少腹部隱痛，或(huo)疼痛拒按(an)，痛連腰骶，低熱(re)起伏，經行或(huo)勞(lao)累時加重，帶下量多，色黃，質黏稠;胸悶納呆，口干(gan)不(bu)欲(yu)飲，大(da)便溏(tang)，或(huo)秘結，小便黃赤;舌(she)體胖大(da)，色紅，苔黃膩，脈弦(xian)數或(huo)滑(hua)數。
治法：清熱利濕，化(hua)瘀止痛。
主(zhu)方：銀甲丸或當歸(gui)芍(shao)藥(yao)散(san)加丹(dan)參、毛冬青、忍冬藤、田(tian)七(qi)片(pian)。
(2)氣滯血瘀證
主要證候(hou)：少腹(fu)部脹痛(tong)或刺痛(tong)，經行腰腹(fu)疼痛(tong)加劇，經血量(liang)多有塊(kuai)，瘀塊(kuai)排出則痛(tong)減，帶下量(liang)多，婚(hun)久不孕;經前情志抑(yi)郁，乳房(fang)脹痛(tong);舌體紫暗，有瘀斑、瘀點(dian)，苔(tai)薄，脈弦澀。
治法：活血化(hua)瘀，理氣止痛。
主方：膈下逐瘀湯(tang)。
(3)寒濕凝滯證
主要證候：小腹(fu)冷痛，或墜脹疼痛，經行腹(fu)痛加重，喜熱(re)惡寒，得熱(re)痛減，經行錯后，經血量少，色暗，帶(dai)下淋漓;神疲(pi)乏(fa)力，腰骶冷痛，小便頻數，婚久不(bu)孕;舌暗紅，苔白膩，脈(mo)沉遲。
治法：祛(qu)寒除(chu)濕，活血化瘀。
主方：少腹逐瘀湯。
(4)氣虛血瘀證
主要證候：下腹部疼(teng)痛(tong)結塊(kuai)，纏(chan)綿日久，痛(tong)連腰(yao)骶，經行加重，經行量多有(you)塊(kuai)，帶(dai)下量多;精(jing)神不(bu)振，疲乏無(wu)力，食少(shao)納呆;舌體(ti)暗紅(hong)，有(you)瘀(yu)斑(ban)瘀(yu)點，苔(tai)白，脈弦澀無(wu)力。
治法：益氣健脾(pi)，化瘀(yu)散結。
主方：理沖湯。
盆腔炎辨證(zheng)論治結構圖
1.急性盆腔炎
熱(re)(re)毒(du)(du)熾盛證：清熱(re)(re)解毒(du)(du)，利濕排膿 ? 五味消毒(du)(du)飲合大黃牡丹湯
濕(shi)熱瘀結證：清熱利濕(shi)，化瘀止痛 ? 仙(xian)方活命飲(yin)加(jia)薏(yi)苡仁、冬(dong)瓜仁
2.慢性盆腔炎
濕熱瘀(yu)結證(zheng)：清熱利(li)濕，化瘀(yu)止(zhi)痛 ? 銀(yin)甲丸或當歸(gui)芍藥散加丹參(can)、
毛(mao)冬青、忍冬藤、田(tian)七片
氣(qi)滯血瘀證：活血化瘀，理氣(qi)止痛 ? 膈下逐瘀湯
寒(han)濕凝滯證：祛(qu)寒(han)除(chu)濕，活血化瘀 ? 少腹逐瘀湯(tang)
氣虛(xu)血瘀(yu)證：益(yi)氣健脾，化瘀(yu)散(san)結(jie) ? 理沖湯
習題
患者，女，32歲。小腹(fu)及少腹(fu)疼痛拒按，有灼(zhuo)熱感(gan)，伴腰骶疼痛，低熱起伏，帶下(xia)量多，色黃(huang)、質稠，溲黃(huang)，舌紅苔黃(huang)膩，脈弦(xian)滑(hua)。其治法是
A.清熱除濕，化瘀(yu)止痛(tong)B.行氣活血，化瘀(yu)止痛(tong)
C.疏肝理氣，化(hua)瘀(yu)止痛D.涼血活血，化(hua)瘀(yu)止痛
E.健(jian)脾(pi)利濕，化瘀(yu)止痛
【正確答案】A
案 例
王某，女，47歲。2010年4月21日初診。
近2月來面部起斑，左側 *** 脹痛不舒，周身酸困乏力，脘腹時有脹氣。納食尚可，大便偏稀，小便較頻，口干不喜飲，雙目干澀，睡眠尚可，無四逆。停經2年。舌苔白潤，脈細。辨六經屬太陽、少陽、太陰合病。辨方證屬四逆散合當歸芍藥散合桂枝茯苓丸去澤瀉加紅花方證。處方：柴胡12克，枳實10克，白芍10克，炙甘草6克，當歸10克，川芎6克，茯苓12克，蒼術12克，桂枝10克，桃仁10克，牡丹皮10克，紅花12克。7劑，水煎服。
2010年4月28日二診： *** 脹痛明顯減輕（患者用「特明顯」三字形容），胃脘無不適，尚有腹脹（患者說「脹氣往下走」），周身仍困乏，腰部尤甚，口干不喜飲。舌苔白潤，脈細。辨六經屬太陽、少陽、太陰合病。辨方證屬四逆散合當歸芍藥散合甘姜苓術湯加狗脊方證。處方：柴胡12克，枳實10克，白芍10克，炙甘草6克，當歸10克，川芎6克，茯苓10克，蒼術12克，桂枝10克，澤瀉12克，炮姜6克，狗脊15克。7劑，水煎服。
2010年5月5日三診：周身輕松許多，精神明顯好轉，左乳已無不適，脘腹已無脹氣，尿頻已無，面色明顯潤澤，斑色變淡，腰酸、雙下肢沉困乏力尚明顯，口干不喜飲。舌苔白，脈細。辨六經屬厥陰、太陰合病。辨方證屬柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散合甘姜苓術湯加紅花方證。處方：柴胡12克，天花粉12克，黃芩10克，生龍骨、生牡蠣各15克，桂枝10克，干姜6克，當歸10克，白芍10克，川芎6克，蒼術10克，澤瀉10克，茯苓12克，炙甘草6克，紅花10克。7劑，水煎服。
2010年5月12日四診：面斑基本消退，腰無不適，雙下肢尚沉困。舌苔白，脈沉細。上方干姜改為10克，蒼術改為15克，澤瀉改為18克，茯苓改為15克，去紅花，加狗脊15克。7劑，水煎服。
藥后無不適，停藥。
體 會
內分泌失調并不是一個單一的疾病，臨床見癥也較復雜。本案患者女性，年屆「七七」，月經閉止，面斑，乳脹，周身不適，當屬「內分泌失調」無疑。中醫對這類患者的診治，多從腎虛、肝郁入手，補腎疏肝，和陰陽，調氣血。馮世綸老師臨證，直接從六經、方證入手，取用經方治療，每取捷效。
對辨六經、辨方證的再思考
先辨六經所屬，再辨具體方證，有是證，用是方，簡捷明了，非常便于臨證學習和使用。如見「脈浮，頭項強痛而惡寒」，即可辨為太陽病。再審無汗、脈緊，即可辨為麻黃湯方證，處以麻黃湯治療即可。如見「脈微細，但欲寐」，即可辨為少陰病。再審「反發熱」，即可辨為麻黃附子細辛湯方證，處以麻黃附子細辛湯治療即可。六經辨證原本應該是這樣樸素、簡單、易學，并沒有太多高深的理論。
當然，上述僅僅是就六經辨證的入門而言。如果據此認為辨六經、辨方證極其容易，人人都可忝列仲景門墻、登堂入室的話，也是不對的。臨證時，患者有單患某一經某一方證者，辨治較易。但更多的情況是，患者所患病證多經復合，且兼夾水飲、瘀滯等，所表現六經與方證極不典型。此時，需醫者依據各種征象斟酌權衡，或先辨六經再推導方證，或先辨方證再推導六經，或在可疑方證間權衡取舍，或取用方藥試治以測六經、方證。書中皆言規矩，臨證全在活法，這大概就與葉天士所言「治病當活潑潑地，如珠走盤耳」相去不遠了。
如本案中，馮世綸老師在辨證時也反復推敲：二診時，辨太陰病之甘姜苓術湯方證當無口干。而面斑、有瘀滯、見口乾，常見陽明病之大黃 蟲丸方證。結合其他見癥權衡，辨為太陰病之甘姜苓術湯方證，用藥后取得顯效，反證辨證正確。
對本案辨證論治的梳理
本案時方每可取用逍遙散加減，也可有效，案中四逆散合當歸芍藥散實已含逍遙散在內。但用方思路不同，指導理論不同，所處方藥及接方、轉方也就大不相同。本案連續四診，每診皆有顯效，服藥28劑而收全功，確可體現經方之捷效。
本案六經、方證復合，辨證有一定難度。初診腹脹、便稀，可辨為太陰病。周身酸困，面部起斑，考慮太陽病有瘀滯。口干、目澀、 *** 脹痛，考慮有少陽病。三病同治，服藥有效，反證辨證正確。二診處方適當減少祛瘀之力，增加溫運太陰之力。三診、四診以腰酸、雙下肢沉困乏力為明顯，易辨為太陰病之甘姜苓術湯方證。但仍有口乾，又非太陰病可解釋。結合口干、脈細，辨為厥陰、太陰合病之柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散合甘姜苓術湯方證，盡管證據略顯不足，但藥后顯效，反證六經、方證辨別無誤。
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