[摘要]目的：本文通過對黃土湯方劑藥物構成與各藥物性能的分析，進行臨床應用的舉例，并分析臨床療效評價，以能夠給臨床應用上起到指導作用。方法：對黃土湯基本藥物進行臨癥化裁，辨證分析用藥原則，結合臨床實例進行典型分析。結果：臨床用藥分析認為臨床效果不僅取決于藥物的性能，而且與用藥方法及藥物在組合時所產生物理特性有很大關系。筆者：以黃土湯基本方為宗旨，進行靈活化裁，用于多種出血性疾病及其他疾病的治療，收效頗佳。
黃土湯出自張仲景《金匱要略》，經過歷代醫家臨床實踐，臨床療效為世人所公認。現代醫家辨證論治在應用黃土湯上進行了加減，但對立方的基本思想與方藥構成上沒有太大的變化。《金匱要略·驚悸吐下血胸滿蓄血病脈證論云》[1]:“下血,先便后血,此遠血也,黃土湯主之。歷來臨床上多用于各系統出血的治療。本文研究認為，“遠血”的含義,即依據“以方測證”,可知“遠血”實為黃土湯病機之代詞[2],其義即為“脾胃虛寒、脾失統攝”， 因此以此病機為基準，擴展了臨床的應用·。
1 臨床資料
1.1 一般資料
筆者臨床工作中,在出血治療上選取了10例患者，主要是上消化道出血，婦科的崩漏。在脾寒泄瀉方面選擇了10例患者，主要是久瀉不止。10例因中焦陽虛帶下病。在用藥上分別進行個體化化裁，辯證施治。
1.2 方藥化裁
黃土湯由灶心土，生地、附子、白術、黃芬、阿膠、甘草組成。
治療出血為主的疾病，特別是大出血。,阿膠、熟附子、炒白術、白及、三七、生甘草、生地黃、生黃芪，另以灶心土煎湯沖服上藥。服藥后血止。對于崩漏，若伴腎陽虛者加杜仲炭、川斷、續斷、赤石脂,伴腎陰虛者加女貞子、龜板膠、山茱萸、旱蓮草,出血量多者加地榆炭、側柏葉炭、仙鶴草、血余炭,出血時間長者加黃芪、黨參、升麻、炮姜炭等[3]。
久瀉患者，西醫臨床治療無效。氣虛下陷者加升麻、柴胡、黃芪,有脂肪瀉者加雞內金、生姜等。對脾失其運化者，加黨參、干姜片、肉豆蔻、補骨脂、茯苓等。
對于帶下病。虛屬寒者：加黨參、干姜片、懷山藥、炒芥穗、車錢子(包)、陳皮等。濕熱者，加車錢子、土茯苓、白果、山梔、川牛膝等。
1.3 典型案例
1.3.1 上消化道出血。 張某 ,男, 58歲。1998年5月27日初診，患者兩年前，經胃鏡檢查，診斷為慢性胃炎，平素嗜酒，每日約1.5兩左右,近段時間腹賬、腹痛、惡心、嘔吐、大便稀溏、微黑色，檢查大便隱血（++++），查：色苔薄白，脈細弱，診斷為：胃脘痛（伴出血）癥屬脾陽不足、中焦虛寒。
處方：灶心土30g，熟附塊6-10g，炒白術10g，阿膠（烊化）10g，生地12g，黃芩10g，姜半夏10g、地榆炭15g、三七粉3g（吞服），炙甘草3g水煎服，每日三次。3天后便血停止,隱血仍為陽性。在原方基礎上加黃芪20g，黨參15g，服用五劑，1個月后病情穩定,無血便,且隱血試驗為陰性。
1.3.2 泄瀉病。 劉某, 男, 35歲。2011年3月16日患者述腹泄近半余，經腸鏡檢查，未見異常，訴腹脹，腸鳴，腹泄每日3-4次，尤以食用脂類食物為甚，近一段時間癥狀加重，查體：形體消瘦，面色黃白, 畏冷喜溫,納差, 無力，四肢不溫,舌淡苔白滑,脈沉緩。辨證為中焦陽虛,脾失運化所致。
施以黃土湯加減:灶心黃土30 g、制附子6 g、炒白術12 g、阿膠珠10 g、熟地黃9 g、黃芩炭9 g、黨參15 g、干姜片6 g、肉豆蔻9 g、補骨脂9 g、茯苓15 g、炙甘草6 g, 水煎服30劑。1月后痊愈。
1.3.3 帶下病。呂某, 女, 23歲,未 婚。2001年9月20日初診，患者述小腹脹痛，全身乏力，白帶量多，微稀，略帶紅色，曾服用西藥，加替沙星等，效果不佳。
主訴:帶下量多2月余。
檢查：面色蒼白,舌淡胖苔白滑,脈沉細弱。辨證為帶下癥，癥屬中焦陽虛,失其統攝。
施以黃土湯加減:灶心黃土30 g、制附子6 g、炒蒼白術各12 g、阿膠10 g、熟地9 g、黃芩炭6 g、黨參15 g、干姜片6 g、懷山藥15 g、炒芥穗6 g、車錢子12 g (包)、陳皮6 g、炙甘草6 g,水煎服, 30劑。45天后痊愈。
2 結果
30例患者均在1個月后有明顯的療效。25例患者痊愈，3例患者結合西醫治療，2例患者3個月后治愈。對于久瀉和長久濕熱下注的帶下病，治愈時間較長，主要是因為患者身體虛弱，需要整體調理，標本兼治。
3 討論
黃土湯由灶心土15g，生地、附子、白術、黃芬、阿膠、甘草各10g組成。組方簡練，用藥具有特色。中醫學認為，中氣虛寒、脾不統血.是潰成便血、吐艦及崩漏的主要病機。故治“蘿應以溫中散寒，健脾益氣，攝血止血為主[4]。在黃土湯方中，以灶心土溫中止血為君；白術、附子溫脾陽而補中氣，助君藥以復統攝之權為臣；出血量多，陰血虧耗，而辛溫之白術、附子又易耗血動血，故用生地、阿膠滋陰養血，黃芩清熱止血為佐；甘草調藥和中為使。諸藥配合，寒熱并用，標本兼治，剛柔相濟，溫陽而不傷陰，滋陰而不礙陽，則其病可治[5]。
黃土湯目前的應用已突破了單純應用于遠血的治療中。目前來看,本方除用于治療胃及十二指腸潰瘍出血,也可用于治療食管等消化道其它部位的出血性疾病,以崩漏、咯血、嘔吐、腹瀉等。在本文的臨床實例中，對黃土湯進行化裁，靈活應用，取得了良好的效果。期待以后的臨床中有進一步的應用。
參考文獻
[1]湖北中醫學院主編.金匾要略釋義[M].上海：上海科學技術出版社，1984，17.
[2]苑述剛.論黃土湯及“遠血”[J].成都中醫藥大學學報, 2003, 26 (1): 1-3
[3]劉茜. 黃土湯臨床應用概況[J]. 實用中醫藥雜志，2006,22（20：126-127.
[4]袁銀忠.黃土湯治療崩漏16例[J].河南中醫, 2004, 24（5):11.
[5]孔文清,等.黃土湯加味治療崩漏36例[J].江蘇中醫,2001,22(7):27.
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