薛伯壽先生為中(zhong)(zhong)國中(zhong)(zhong)醫(yi)科(ke)學院廣(guang)安(an)門醫(yi)院內(nei)科(ke)主(zhu)任醫(yi)師(shi)、全國著名臨床學家，20世(shi)紀70年代師(shi)從全國中(zhong)(zhong)醫(yi)大家蒲輔(fu)周(zhou)，深(shen)得真(zhen)傳(chuan)。薛老具有(you)扎實的(de)理論基礎和豐(feng)富(fu)的(de)臨床經驗，精于(yu)辨(bian)證，善(shan)用經方(fang)，用藥(yao)輕(qing)靈，以(yi)擅治熱病(bing)及(ji)內(nei)、婦、兒疑(yi)難雜癥而著稱。筆者作為第三批全國優秀中(zhong)(zhong)醫(yi)臨床人才研修(xiu)人員，有(you)幸(xing)跟師(shi)侍診1年，獲益匪淺(qian)。現將薛老以(yi)四逆散(san)為底方(fang)治療(liao)脾胃病(bing)經驗初步總結如下。
1 病因病機
薛(xue)老認為(wei)，凡(fan)(fan)病之(zhi)發(fa)生與轉歸莫不與脾胃(wei)有關，故(gu)治(zhi)病者，必先(xian)顧脾胃(wei)之(zhi)盛衰(shuai)。如(ru)防治(zhi)外感須助胃(wei)氣(qi)(qi)，因衛氣(qi)(qi)來源中(zhong)焦，胃(wei)氣(qi)(qi)強(qiang)者，衛氣(qi)(qi)始固(gu)，玉屏風散(san)用(yong)白(bai)術(shu)健(jian)脾即本于(yu)此。凡(fan)(fan)治(zhi)內傷(shang)雜病尤應重視胃(wei)氣(qi)(qi)。脾胃(wei)為(wei)后天(tian)之(zhi)本，五臟(zang)六腑皆稟氣(qi)(qi)于(yu)胃(wei)，胃(wei)氣(qi)(qi)受戕(qiang)，則內傷(shang)難復，故(gu)治(zhi)療內傷(shang)雜病須時刻(ke)不忘胃(wei)氣(qi)(qi)。調(diao)理脾胃(wei)，則講究(jiu)升降潤燥通補(bu)，權宜而施(shi)。用(yong)藥上，四逆散(san)為(wei)疏肝和胃(wei)、升清降濁、以通為(wei)補(bu)的效方。
五臟之(zhi)(zhi)中(zhong)，脾(pi)胃(wei)居(ju)中(zhong)央，為(wei)(wei)后天(tian)之(zhi)(zhi)本，素有“中(zhong)州”之(zhi)(zhi)稱。脾(pi)主(zhu)(zhu)運化(hua)(hua)，胃(wei)主(zhu)(zhu)受納(na)，一(yi)(yi)(yi)納(na)一(yi)(yi)(yi)化(hua)(hua)，完成(cheng)(cheng)后天(tian)的(de)納(na)化(hua)(hua)功能。脾(pi)屬臟，為(wei)(wei)陰土(tu)，喜燥惡濕、主(zhu)(zhu)升(sheng)，以上升(sheng)為(wei)(wei)順；胃(wei)屬腑，為(wei)(wei)陽(yang)(yang)土(tu)，喜潤(run)惡燥，主(zhu)(zhu)降(jiang)，以下降(jiang)為(wei)(wei)和。脾(pi)胃(wei)一(yi)(yi)(yi)臟一(yi)(yi)(yi)腑、一(yi)(yi)(yi)陰一(yi)(yi)(yi)陽(yang)(yang)、一(yi)(yi)(yi)升(sheng)一(yi)(yi)(yi)降(jiang)、一(yi)(yi)(yi)納(na)一(yi)(yi)(yi)化(hua)(hua)、一(yi)(yi)(yi)表一(yi)(yi)(yi)里(li)，形成(cheng)(cheng)制(zhi)約、互用、協調(diao)、和合的(de)平衡關系，共同完成(cheng)(cheng)后天(tian)的(de)受納(na)、運化(hua)(hua)、培(pei)育、濡養(yang)功能。脾(pi)胃(wei)居(ju)于(yu)中(zhong)焦，是(shi)精(jing)氣(qi)升(sheng)降(jiang)運動的(de)樞紐(niu)，升(sheng)則(ze)上輸于(yu)心肺(fei)，降(jiang)則(ze)下歸(gui)肝(gan)腎。故(gu)脾(pi)胃(wei)健運才能維持(chi)“清陽(yang)(yang)出上竅，濁(zhuo)陰出下竅……清陽(yang)(yang)實四肢，濁(zhuo)陰歸(gui)六(liu)(liu)腑”的(de)正常升(sheng)降(jiang)運動。倘若(ruo)升(sheng)降(jiang)失調(diao)，出入障礙，必會產生病理現象，《素問·六(liu)(liu)微旨大論(lun)篇》所謂“出入廢則(ze)神機化(hua)(hua)滅，升(sheng)降(jiang)息則(ze)氣(qi)立(li)孤危(wei)”。由(you)此可(ke)見，脾(pi)胃(wei)行(xing)使的(de)特殊(shu)功能主(zhu)(zhu)要(yao)是(shi)通過升(sheng)降(jiang)出入運動體現。
薛(xue)老認為，脾(pi)胃病(bing)(bing)(bing)的(de)(de)病(bing)(bing)(bing)因(yin)(yin)不(bu)外乎(hu)飲食失(shi)(shi)節(jie)、勞逸過度、情(qing)志內(nei)傷(shang)、外感時(shi)邪，這四(si)種因(yin)(yin)素相互影響(xiang)、綜(zong)合作用而(er)損(sun)傷(shang)脾(pi)胃，導(dao)致(zhi)脾(pi)胃病(bing)(bing)(bing)變。但情(qing)志失(shi)(shi)調(diao)(diao)(diao)的(de)(de)先(xian)導(dao)作用尤其(qi)重要，現代臨床許多消(xiao)化(hua)系(xi)統(tong)疾病(bing)(bing)(bing)都與(yu)情(qing)志失(shi)(shi)調(diao)(diao)(diao)有關，被稱為“心身疾病(bing)(bing)(bing)”，如功能性(xing)(xing)消(xiao)化(hua)不(bu)良、腸(chang)(chang)(chang)易激綜(zong)合征、胃食管反流(liu)病(bing)(bing)(bing)及(ji)慢(man)性(xing)(xing)胃炎、消(xiao)化(hua)性(xing)(xing)潰(kui)瘍甚至腫瘤等(deng)(deng)均與(yu)情(qing)志失(shi)(shi)常(chang)有關。脾(pi)胃升降(jiang)有序和協調(diao)(diao)(diao)統(tong)一，維(wei)持著人體氣(qi)機調(diao)(diao)(diao)暢和五臟六腑功能的(de)(de)正(zheng)常(chang)運(yun)行，機體宜陰陽平衡、陽升陰降(jiang)。脾(pi)胃內(nei)傷(shang)主(zhu)要因(yin)(yin)氣(qi)機失(shi)(shi)調(diao)(diao)(diao)、升降(jiang)失(shi)(shi)司(si)，脾(pi)胃升降(jiang)失(shi)(shi)常(chang)，納運(yun)失(shi)(shi)司(si)，清(qing)濁(zhuo)不(bu)分，相干于(yu)中而(er)為病(bing)(bing)(bing)。故(gu)調(diao)(diao)(diao)和陰陽、去其(qi)偏(pian)盛、補其(qi)不(bu)足，使(shi)脾(pi)升胃降(jiang)、氣(qi)機調(diao)(diao)(diao)暢，乃治療(liao)大法。調(diao)(diao)(diao)暢脾(pi)胃氣(qi)機，是順應陰陽的(de)(de)自然規律，其(qi)目的(de)(de)是使(shi)脾(pi)之清(qing)陽上升、胃之濁(zhuo)氣(qi)下(xia)降(jiang)，同時(shi)還(huan)應協調(diao)(diao)(diao)其(qi)他臟腑。另外，六腑以(yi)通(tong)為用，胃腸(chang)(chang)(chang)正(zheng)常(chang)的(de)(de)受納、吸(xi)收、傳導(dao)和排泄，需要由“胃實而(er)腸(chang)(chang)(chang)虛(xu)，腸(chang)(chang)(chang)實而(er)胃虛(xu)”，虛(xu)實交替完(wan)成(cheng)。各種原因(yin)(yin)作用于(yu)脾(pi)胃、大小腸(chang)(chang)(chang)，都可導(dao)致(zhi)氣(qi)機阻(zu)滯，使(shi)正(zheng)常(chang)的(de)(de)虛(xu)實交替運(yun)動失(shi)(shi)常(chang)。氣(qi)滯日久，可形成(cheng)濕阻(zu)、食積、痰結(jie)、血瘀等(deng)(deng)復雜病(bing)(bing)(bing)變。胃腸(chang)(chang)(chang)病(bing)(bing)(bing)的(de)(de)疼(teng)痛脹(zhang)滿等(deng)(deng)都與(yu)氣(qi)機不(bu)通(tong)有關。
2 治療
四逆(ni)散原方(fang)藥僅4味：柴胡、白芍、枳(zhi)實、甘草，但組方(fang)精(jing)妙，配伍奇(qi)絕，其中包涵4個方(fang)根——柴胡-甘草、白芍-甘草、枳(zhi)實-白芍、柴胡-枳(zhi)實-白芍，此4個方(fang)根巧妙組合是四逆(ni)散臨(lin)床療效(xiao)顯(xian)著的基礎。
柴胡配(pei)(pei)甘(gan)草，即為(wei)小(xiao)柴胡湯(tang)之(zhi)雛形，此(ci)二味(wei)乃(nai)四逆散最(zui)重要的配(pei)(pei)伍(wu)。柴胡味(wei)苦(ku)平，甘(gan)草味(wei)甘(gan)平，二藥配(pei)(pei)伍(wu)，實為(wei)助肝用(yong)、補脾(pi)(pi)體、舒肝氣、暢(chang)脾(pi)(pi)道。
甘(gan)(gan)草(cao)配白芍(shao)(shao)，即為《傷寒論》芍(shao)(shao)藥(yao)甘(gan)(gan)草(cao)湯(tang)，白芍(shao)(shao)甘(gan)(gan)草(cao)相伍酸甘(gan)(gan)化(hua)陰，以生津血，降泄郁結(jie)，宣(xuan)暢(chang)道(dao)路。四逆(ni)散實為芍(shao)(shao)藥(yao)甘(gan)(gan)草(cao)湯(tang)的(de)衍化(hua)方。
枳(zhi)實(shi)配白芍(shao)來源于《金匱要略(lve)》枳(zhi)實(shi)白芍(shao)散(san)。枳(zhi)實(shi)苦(ku)寒，《本(ben)經逢原》總結其功用為“入肝(gan)脾(pi)血(xue)分，消食瀉痰(tan)，滑竅破氣(qi)”；白芍(shao)，《本(ben)草求真》謂其“斂肝(gan)之(zhi)液，收肝(gan)之(zhi)氣(qi)”。兩藥合(he)用，共(gong)奏(zou)祛痰(tan)、宣暢(chang)氣(qi)機之(zhi)功。
柴胡配枳實、白芍，此三味則是大柴胡湯的重要組(zu)成部(bu)分(fen)，其配伍(wu)功用全(quan)在肝(gan)脾氣血陰(yin)陽上求之(zhi)。
四逆散全方(fang)四藥相合，可疏升肝木(mu)、理通(tong)脾滯、和解(jie)樞機、條暢道路、宣布陽氣。
薛(xue)老治療脾(pi)(pi)(pi)胃病以四逆(ni)散為(wei)基本方，根據病變不(bu)(bu)同階段和(he)病情寒熱(re)虛實，配合(he)不(bu)(bu)同的方藥(yao)。若(ruo)肝(gan)(gan)經火郁、肝(gan)(gan)胃不(bu)(bu)和(he)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)，癥見脅痛(tong)胃痛(tong)、嘔吐吞(tun)酸(suan)，常配合(he)左金丸加減；若(ruo)痰(tan)熱(re)郁結(jie)、按之心(xin)下(xia)疼痛(tong)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)，合(he)用(yong)小(xiao)陷胸(xiong)湯(tang)(tang)(tang)；若(ruo)痛(tong)如針刺(ci)、痛(tong)有定處、伴(ban)口(kou)干不(bu)(bu)欲飲、唇舌紫(zi)黯者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)，合(he)用(yong)失笑散；若(ruo)虛證明顯者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)，則以健脾(pi)(pi)(pi)益(yi)氣(qi)為(wei)主(zhu)，合(he)用(yong)小(xiao)建中湯(tang)(tang)(tang)或六(liu)君子(zi)湯(tang)(tang)(tang)；若(ruo)脾(pi)(pi)(pi)胃虛寒者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)，合(he)用(yong)吳(wu)茱(zhu)萸湯(tang)(tang)(tang)或理(li)中湯(tang)(tang)(tang)；若(ruo)寒熱(re)錯雜(za)、心(xin)下(xia)痞滿者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)，合(he)用(yong)半夏瀉(xie)心(xin)湯(tang)(tang)(tang)；若(ruo)濕濁較重(zhong)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)，合(he)用(yong)平胃散；若(ruo)陰虛肝(gan)(gan)郁胃痛(tong)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)，常配伍一貫(guan)煎；若(ruo)陰虛氣(qi)滯較重(zhong)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)，則合(he)用(yong)一貫(guan)煎加百(bai)合(he)烏藥(yao)湯(tang)(tang)(tang)；若(ruo)五臟三焦不(bu)(bu)和(he)、冷熱(re)壅結(jie)腸胃之間而致(zhi)便秘者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)，合(he)用(yong)升降散。
3 善用經方，用藥輕靈純正
薛老(lao)臨(lin)證善用(yong)經方(fang)(fang)，不(bu)(bu)但擅長輕(qing)靈，且力(li)求純正，常于清淡處(chu)見神奇(qi)，從簡練里收(shou)療(liao)效。既不(bu)(bu)死守古人成(cheng)方(fang)(fang)去治(zhi)病(bing)，又不(bu)(bu)棄古法標新立異以制(zhi)方(fang)(fang)。用(yong)藥(yao)注重分寸，靈活之(zhi)中有法度，穩妥(tuo)之(zhi)下(xia)寓(yu)變化(hua)。薛老(lao)認為，一(yi)病(bing)有一(yi)病(bing)之(zhi)特(te)征，尤(you)(you)要辨藥(yao)，才能藥(yao)與證合。大凡用(yong)藥(yao)，貴精(jing)不(bu)(bu)貴多，用(yong)藥(yao)簡練，反對(dui)雜亂(luan)無章，甚至(zhi)相互抵消；處(chu)方(fang)(fang)用(yong)量(liang)宜(yi)輕(qing)，常謂治(zhi)病(bing)猶輕(qing)舟蕩槳(jiang)，尤(you)(you)其脾胃虛弱(ruo)之(zhi)病(bing)，藥(yao)量(liang)宜(yi)輕(qing)，寧可(ke)再劑(ji)(ji)，不(bu)(bu)可(ke)重劑(ji)(ji)；強調病(bing)愈雜、藥(yao)愈精(jing)，關鍵是抓住重點、擊中要害(hai)。
薛(xue)老(lao)認為，用藥(yao)關鍵在善于配伍，要明(ming)一藥(yao)多用之(zhi)(zhi)理(li)，如黃連配吳茱(zhu)萸、肉桂、木(mu)香、干姜、黃芩，其主(zhu)治就有嘈雜、失眠(mian)、痢(li)、痞、毒(du)之(zhi)(zhi)異；另(ling)外，還(huan)要明(ming)補瀉對立統一之(zhi)(zhi)理(li)、陰陽互根之(zhi)(zhi)理(li)、寒熱兼施(shi)之(zhi)(zhi)理(li)等，且用藥(yao)應(ying)純正。
4 典型病例
案(an)例1：患(huan)者(zhe)(zhe)，女，43歲，2013年(nian)12月4日(ri)就診(zhen)。主訴：胃(wei)脘隱痛(tong)反復發作1年(nian)余。現(xian)病史：近年(nian)來胃(wei)脘隱痛(tong)，反復發作，時有脘腹脹滿，四肢(zhi)發涼(liang)(liang)，夜尿(niao)多，受(shou)涼(liang)(liang)后時有遺尿(niao)，大便(bian)稍溏，失(shi)眠(mian)多夢，時頭痛(tong)，月經(jing)提前，經(jing)期(qi)(qi)乳房脹痛(tong)，經(jing)期(qi)(qi)和量正常，舌尖紅，苔薄白，脈細(xi)稍弦。中醫辨證(zheng)：肝胃(wei)不和，陽虛(xu)氣滯。治以(yi)疏肝理氣、溫(wen)中健脾。方(fang)用四逆散合小建中湯加味：柴胡10 g，枳實10 g，白芍(shao)18 g，炙甘草(cao)10 g，桂枝10 g，黨參10 g，雞內金8 g，炙吳茱(zhu)萸(yu)6 g，生(sheng)姜(jiang)4片，大棗30枚，炒谷芽、炒麥芽各12g。每(mei)日(ri)1劑，水(shui)煎(jian)服。服藥14劑后，患(huan)者(zhe)(zhe)癥狀明顯(xian)減輕(qing)，守方(fang)繼服調理月余而(er)愈。
按：本案(an)乃肝(gan)(gan)胃不和、中虛氣(qi)滯(zhi)所致，故(gu)從(cong)疏肝(gan)(gan)調氣(qi)、溫中健(jian)脾入手(shou)取(qu)得(de)佳(jia)效。
案例2：患(huan)者，女(nv)，41歲，2013年(nian)10月(yue)9日初診。主訴：胃(wei)(wei)(wei)痛反復發作2年(nian)余，加重(zhong)(zhong)1個月(yue)。現病(bing)史：患(huan)者形(xing)體(ti)消(xiao)瘦，面色晦(hui)黯(an)，經(jing)胃(wei)(wei)(wei)鏡檢查診為(wei)“慢性(xing)胃(wei)(wei)(wei)炎(yan)，反流(liu)性(xing)食(shi)管炎(yan)”，經(jing)多次治療，每(mei)(mei)短期(qi)癥(zheng)狀略有改善，病(bing)情遷延(yan)，近期(qi)又(you)因工作勞累、飲食(shi)不節(jie)而病(bing)情加重(zhong)(zhong)，胃(wei)(wei)(wei)脘脹滿、疼痛，喜溫喜按，每(mei)(mei)于(yu)食(shi)后(hou)2 h較(jiao)重(zhong)(zhong)，嘈雜吞(tun)酸，脅脹，時有口(kou)泛(fan)清涎，口(kou)苦而黏，胸(xiong)悶善太息，納呆乏力，大便干，睡(shui)眠差，經(jing)量(liang)多，舌黯(an)紅，苔黃膩，脈弦細。中(zhong)醫辨證(zheng)：肝(gan)氣犯(fan)胃(wei)(wei)(wei)，寒熱錯雜。治法：疏肝(gan)理氣、調和脾胃(wei)(wei)(wei)。方用(yong)四逆散合左金丸、良附丸加減：柴胡12 g，枳殼(ke)10 g，白芍15 g，浙貝母10 g，高(gao)良姜9 g，黃連6 g，吳(wu)茱萸3 g，甘草8 g，烏賊骨10 g，香櫞(yuan)10 g，延(yan)胡索(suo)12 g，珍珠(zhu)母30 g，蒲公英12 g。每(mei)(mei)日1劑(ji)(ji)，水煎服(fu)(fu)。服(fu)(fu)藥7劑(ji)(ji)后(hou)，癥(zheng)狀明(ming)顯好轉，原方繼(ji)服(fu)(fu)7劑(ji)(ji)后(hou)胃(wei)(wei)(wei)痛基本(ben)消(xiao)除。
按：本案患(huan)者胃痛(tong)日(ri)久，證屬肝(gan)氣郁(yu)結，橫(heng)逆犯胃，寒(han)熱錯雜。薛(xue)師從肝(gan)論治，以四逆散合左金丸、良附(fu)丸，數方相合，效(xiao)如桴鼓。
案例3：患者(zhe)，女，36歲，2013年10月(yue)23日(ri)初診。患者(zhe)3年來大(da)便(bian)干結難下、四(si)五日(ri)一行(xing)(xing)，常需開塞露、番瀉(xie)葉等取效一時(shi)，停(ting)藥復舊，伴頭暈頭脹(zhang)(zhang)、胸中憋悶，時(shi)有惡心欲吐，胃中怕涼(liang)(liang)，納少腹脹(zhang)(zhang)，四(si)肢發涼(liang)(liang)，平素月(yue)經量少、有塊、色鮮紅，面(mian)色少華，舌尖紅，苔薄黃(huang)(huang)(huang)，脈沉(chen)細。中醫辨證：津血(xue)虧虛，傳導失常。治(zhi)以養(yang)血(xue)潤燥、行(xing)(xing)氣通(tong)腑。方用(yong)四(si)逆散(san)合(he)升降(jiang)散(san)加減：蟬蛻4 g，僵蠶8 g，酒大(da)黃(huang)(huang)(huang)6 g，姜黃(huang)(huang)(huang)8 g，柴(chai)胡(hu)10 g，枳實(shi)10 g，白芍15 g，肉蓯蓉15 g，當(dang)歸10 g，苦杏仁10 g，桃仁12 g，厚樸8 g。每日(ri)1劑，水(shui)煎服(fu)(fu)。服(fu)(fu)藥5劑后，患者(zhe)可自行(xing)(xing)排便(bian)，腹脹(zhang)(zhang)減輕，四(si)肢轉溫。守方繼(ji)服(fu)(fu)5劑后，大(da)便(bian)日(ri)一行(xing)(xing)、質軟，腹不脹(zhang)(zhang)，余(yu)癥基(ji)本(ben)消失。
按(an)：本證(zheng)為五(wu)臟(zang)三焦(jiao)不和、冷熱壅結(jie)腸胃之(zhi)(zhi)間而致便秘。辛宣上焦(jiao)肺(fei)氣(qi)，則下焦(jiao)自通；同時(shi)疏理中焦(jiao)氣(qi)機，振奮脾(pi)氣(qi)暢達(da)四肢；兼有津血虧(kui)虛證(zheng)候，故佐以當歸、白芍、肉蓯蓉、苦杏仁、桃仁以達(da)潤(run)腸通腑(fu)之(zhi)(zhi)功(gong)。
辛智科教授治療脾胃病，組方用藥，喜用藥對，并對其體會頗深，應用嫻熟，療效顯著，現將常用的藥對總結如下，供同道參考。
黃連 吳茱萸
黃連與吳茱萸配伍，名為左金丸，出自《丹溪心法》。左金丸有清瀉肝火、和胃降逆制酸之功效。黃連與吳茱萸，一寒一溫，相互牽制，達到平衡。可治療因肝火犯胃所致的慢性胃炎伴有脅痛、泛酸、燒心之癥。在治療時常用左金丸配合其他方藥應用，臨證根據寒熱之輕重，隨證加減，熱甚便干、吐酸者，黃連、吳茱萸比例為6：1，寒熱相間、酸甚者，比例為2：1，寒甚便稀溏者，比例為1：6。國醫大師顏正華將黃連與吳茱萸6：1的稱為正左金，黃連用量減至1/3的稱為倒左金，臨證每收捷效。
川楝子 延胡索
川楝子與延胡索配伍，名為金鈴子散，出自《圣惠方》。川楝子苦寒，疏肝泄熱，行氣止痛；延胡索辛苦溫，活血行氣止痛，李時珍謂其「能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛」。二藥一苦一辛，一寒一溫，辛散溫通，具有良好的行氣止痛功效。慢性脾胃病常見胃脘痛、脅下痛脹，用之得當，其痛立止。對慢性腹瀉、小腹疼痛、寒疝腹痛也可用之。
黃連 肉桂
黃連配肉桂，治療心火上炎、心腎不交之失眠，名為交泰丸，首見《四科簡效方》。《韓氏醫通》有其藥，但無方名。原方黃連五錢，肉桂五分。黃連苦寒，清熱燥濕，肉桂辛熱，散寒止痛，苦寒降火，辛熱升浮，一寒一熱，一升一降，陰陽相濟，交通心腎，互相制約，引火歸元。陳士鐸《本草新編》說：「凡人日夜之間，必心腎兩交，而后水火始得既濟；水火兩交，而心腎不交矣。心不交于腎，則日不能寐，腎不交于心，則夜不能寐矣。黃連與肉桂同用，則心腎交于頃刻，又何夢之不安乎」。治療長期失眠癥，若單純使用鎮靜安神藥往往見效甚微，加入少量興奮藥，常可取效，交泰丸配伍即取其意。對脾胃病寒熱互結，濕熱并存，升降失序，而出現的胃脘燒灼，痞滿吞酸，心煩失眠，口瘡，舌紅少苔，脈細數，用之甚效。
枳實 檳榔
枳實辛酸微寒，破氣消積，化痰散痞。檳榔辛苦溫，消積導滯行氣，利水。二者均具消積導滯、行氣散痞之功效，寒溫相配，同氣相求，其力更強，適用于脾胃升降失常，氣滯氣逆的虛實夾雜證。調節脾胃升降失調所致病癥，關鍵在于枳實、檳榔二藥的配伍使用。古方枳實檳榔丸和今人所擬枳實檳榔散，雖藥味多，但枳實檳榔二味卻是其主藥。臨證所見胃脘痞滿，胃腸結氣，心下疼痛，脘腹脹痛，大便偏干者，皆有顯效。此也符合胃「以通為用」「以通為補」之理，和降胃腸氣機，通暢大便。
黃連 干姜
黃連苦寒，清熱燥濕，瀉火解毒。干姜辛熱，溫中散寒，健運脾陽。一辛一苦，一寒一熱，一散一降，干姜散痞結，黃連瀉胃熱，干姜制黃連之苦寒，使寒涼之藥既發揮作用，又無傷中之弊。痞為寒熱互結，寒熱并用，滿而不痛之痞隨之而解。半夏瀉心湯是歷代治療脾胃病公認的良方，黃連與干姜為制方之妙配，值得仔細玩味。今人用大劑量黃連配干姜治糖尿病也取得顯效。細辨寒熱之多少，巧用其劑量，乃是其關鍵之秘。
烏賊骨 貝母
烏賊骨咸澀性溫，制酸止痛，浙貝母苦寒，清熱散結。二藥合用為烏貝散，方出自《中國藥典》。烏賊骨性善收澀，浙貝母性善散結，合用收散兼施，制酸和胃，化瘀止痛，無論虛實，對胃脘嘈雜、泛酸諸癥皆有良效。臨床處方時，多與其他方藥合用，或在辨證用方基礎上，加服烏貝散沖服。
生蒲黃 五靈脂
蒲黃配五靈脂為失笑散，出自《和劑局方》，為治療瘀滯疼痛之名方。蒲黃甘平，化瘀止痛，五靈脂苦咸溫，活血止痛，化瘀止血。二藥合用活血化瘀止痛作用更強。胃痛之處固定不移，且痛有定時，病程時間長，舌紫黯，脈沉澀，用失笑散合丹參飲加減治療。胃痛無定處，或痛連兩脅，情緒不穩，多屬肝氣犯胃，則用四逆散合金鈴子散，疏肝理氣，和胃而達止痛之目的。若正當胃脘，按之疼痛，并伴有瘀血之舌脈者，可用小陷胸湯合失笑散加減治療。如慢性萎縮性胃炎多為氣血不運，黏膜上皮細胞失養所致氣滯血瘀，用之亦效。
半夏 夏枯草
半夏辛溫，燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結，夏枯草辛苦寒，清肝瀉火，散結消腫。二藥合用治療不寐證，其方見于《冷廬醫話》卷三。半夏為五月半而生取名半夏，夏枯草為夏至后即枯取名夏枯草。「蓋半夏得陰而生，夏枯草得陽而長，是陰陽配合之妙也。」（《醫學秘旨》）半夏和胃降逆，夏枯草味苦微辛，氣浮而升，疏通結氣，二藥配伍能調節氣機，升清降濁，調整陰陽，恢復營衛，神安則寐，治療痰濁中阻，胃失和降，痞滿阻滯，痰濕擾心之失眠。胸悶脘痞，燒心噯氣，心煩不寐的脾胃病，常用黃連溫膽湯加夏枯草，清熱化痰，和中安神，治療痰熱擾心之失眠常獲奇效。半夏治失眠早載于《內經》，《內經》半夏秫米湯是治療「胃不和則眠不安」的名方，也是中醫治療失眠的第一方。值得今人效法和傳承。
蒼術 香附
蒼術辛苦溫，燥濕健脾，祛風散寒，香附辛苦平，疏肝解郁，理氣寬中，為血中氣藥，開發水谷之氣。芳香理氣下氣最速。二者配合，一升一降，散其郁結，燥濕健脾強胃。適宜于脾胃濕濁中阻，情志郁結，氣機不暢。中醫有「凡郁皆在中焦」之說，凡遇此癥，著重升降脾胃之氣，濕化郁解，其癥自消。朱丹溪所創的越鞠丸、六郁湯等即是這方面的典型代表方劑。
高良姜 香附
高良姜配伍香附，名為良附丸，出自《良方集腋》，藥店有成藥出售。高良姜辛熱，溫胃止嘔，散寒止痛，高良姜辛辣之性強，散寒止痛之力大。香附辛平，疏肝解郁，理氣止痛，二藥合用，治胃寒肝郁，脘腹脹痛。胃脘痛之證，多見虛寒與氣滯并存，良附丸是常用之方。臨床湯劑應用時，常與其他方劑合并加減運用，藥簡效宏。
附子 大黃
附子辛甘大熱，溫補脾腎，散寒止痛，回陽救逆。大黃苦寒，攻積導滯，清熱解毒，逐瘀利濕，瀉下降濁。二藥合用，寒熱相配，互相制約，相互為用，各顯其能，大黃蕩滌積滯穢濁之邪，附子溫陽，二藥相用，寓溫陽于攻邪之中，瀉下于溫補之中，補瀉相兼。治療脾陽不足，寒積內結，腹痛便秘。對臨床所見手足不溫，陽氣不足，腹涼腹痛，體寒怕冷，大便秘結不通，用之頗為適宜。古方大黃附子湯、溫脾湯，即是其例。前輩名家多所應用，關鍵是要得其法。
丁香 柿蒂
丁香辛溫，溫中降逆，補腎助陽，柿蒂苦平，降氣止嘔。二藥合用，溫胃降氣，散寒止呃，對中焦虛寒，氣機上逆所致的寒證呃逆用之適宜。如熱證明顯之呃逆，可柿蒂配枇杷葉、竹茹等藥。對頑固性呃逆，應詳究病因，細辨病機，綜合施治，僅憑丁香柿蒂二味，其效不甚理想。曾治一例呃逆患者，用過多種降逆止嘔之方，其效甚微，后用桂枝湯加枇杷葉治療而取效。
枳實 厚樸
枳實苦寒，破氣消積，化瘀散結，除脹止痛。厚樸苦辛溫，燥濕化痰，行氣除滿。枳實能降能散，長于破氣導滯，除滿消脹。厚樸善于行氣消脹，又能燥濕健胃。二藥合用，消脹除滿，化濕健胃之功更強。臨證所見胸脅滿脹，食積痞塞，腹痛脹滿，大便秘結或大便不暢，脾胃濕濁，舌苔厚膩、脈滑者皆可用之。因二藥相配下氣降逆力猛，對平素大便溏稀者應慎用。用之不當，常出現大便稀水，便次增多，腹部不舒之癥。對大便秘結者，可配桃仁，對脾虛便溏者，可配白術、白芍或干姜。
丹參 刺猬皮
丹參苦寒，活血祛瘀，除煩止痛，刺猬皮苦平，化瘀止痛，收斂止血。二藥合用，活血祛瘀止痛之力更強，對瘀血中焦，胃痛日久，疼痛時隱時顯，痛不太甚，舌紫黯、脈澀的慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍患者常可應用。瘀血嚴重者，也可用三七粉或云南白藥沖服。
半夏 黃連
半夏(xia)(xia)辛溫(wen)有毒，降逆和胃(wei)止嘔(ou)(ou)，燥(zao)(zao)濕化痰，散(san)結(jie)(jie)消痞；黃(huang)連苦(ku)(ku)(ku)(ku)寒，清熱(re)瀉(xie)火，解毒燥(zao)(zao)濕。苦(ku)(ku)(ku)(ku)入心，瀉(xie)心者必以苦(ku)(ku)(ku)(ku)，辛走氣，散(san)痞者必以辛，黃(huang)連、半夏(xia)(xia)二藥合用(yong)，辛開(kai)苦(ku)(ku)(ku)(ku)降，散(san)痞和中(zhong)(zhong)，善(shan)治痰熱(re)互結(jie)(jie)，阻于中(zhong)(zhong)焦，胸(xiong)脘痞滿脹痛(tong)，嘔(ou)(ou)吐，大便干結(jie)(jie)等癥。是(shi)半夏(xia)(xia)瀉(xie)心湯配(pei)伍的精妙之處(chu)，也是(shi)脾胃(wei)病常(chang)用(yong)而獨特的用(yong)藥之一。
漢代張仲景在治療脾胃病所運用的方劑中，除三承氣湯治陽明胃實，理中湯治太陰脾虛外，其他無不刻刻顧護脾胃。如桂枝湯、小建中湯之姜棗與飴糖，十棗湯之大棗，服桂枝湯后啜熱粥等等。后業宗此，代有發展，至金元而更盛。張元素不用古方自成一家，以養胃氣、調氣機升降為主。李東垣著《脾胃論》、《內外傷辯惑論》強調治脾、借以 養生 ，創名方“補中益氣湯”。薛立齋、周慎齋、李中梓依附東垣，而偏重于后天脾胃。迨至葉天士發明以柔潤養胃陰，使治脾胃的方法益臻完善。筆者在臨床實踐中，也頗崇尚脾胃學說，并以此指導臨床實踐，收效頗捷。茲就脾胃病的治療談一點自己膚淺的認識和體會。
1 脾運胃納，治宜達其升降之機
《素問·經脈別論》指出：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”。脾與胃，一臟一腑，一虛一實。脾胃居于中州，脾主運化，胃主受納，脾主升，胃主降，升清降濁，為人體氣機升降運動的要樞。升則上輸于心肺，降則下歸于肝腎。其在人身的作用，猶如天地之氣交泰。所以《素問·五臟別論》說：“五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實。六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”。《靈樞·玉版篇》說：“人之所受氣者，谷也。谷之所注者，胃也。胃者，水谷氣血之海也。”脾胃的升降功能失司則清陽之氣不能敷布，后天之精不能收藏，飲食精氣無以攝納，痰濁之物不能排出。只有脾胃健運，升降正常，才能維持。“清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發腠里，濁陰走五臟，清陽實四肢，濁陰歸六腑”的正常生理功能，使人生機勃發。故臨床治療脾胃病，當顧及其生理功能，注意順達升降之機。升宜升發脾胃之陽氣，降宜以苦降之，降其逆氣，但不宜苦降太過以防傷陰。臨床所見，升發脾陽對某些消化系統的疾病確有良效。如補中益氣湯、歸脾湯、黃芪健中湯，對于胃下垂、消化性潰瘍等確有良效，都是因升發了脾陽而收功的。急性胃炎之嘔吐，必須以苦降之，瀉心湯之芩、連專為苦降而設，用之確切，效如桴鼓。《金匱》麥門冬湯、一貫煎均能益氣而養胃陰，對于萎縮性胃炎、陽虛型消化性潰瘍均有一定的效果。
2 脾胃多氣血，宜養益而不宜破伐
氣和血都是構成人體和維持人體生命活動的重要物資。氣主煦之，血主濡之，相互為用，而其源均與脾胃功能有關。脾為多氣多血之臟，喜燥惡濕；胃為多氣多血之腑，喜濡潤而惡燥。若勞倦傷脾，陽為之不足，此時脾之升清與運化失司。故李東垣治脾以升發脾陽為主。胃雖為水谷之海，若飲食自信，寒溫不適，胃受損傷，胃中氣血既少，攝納失職，其病傷陰者有之，傷陽者尤多。李東垣治內傷勞倦之補中益氣湯，系以四君子湯為主加升提之品，以補脾氣為重點，補氣必須補脾。薛立齋說：“凡欲生陰血者，宜六君子湯為主方”。張景岳治血脫創獨參湯，李東垣制當歸養血湯，黃芪五倍于當歸，均以補脾胃元氣，補氣以固脫，補氣以生血，以無形之氣生有形之血，取陽生陰長之意。由此可見，治療脾胃病當以益氣養潤為主。但病有新久，疾有虛實，初病脾胃見有氣滯者，所謂初病主氣，當以理氣為先，氣機調暢則病自瘥；久病入絡，當養血和絡，脈絡和諧則痛乃除。脾胃既傷，運化失職，此時中州不任重負，故理氣當不使太過，木香、砂仁、枳實、厚樸之類均應酌用，因行氣太過即是破氣，諸香泄氣，溫燥耗氣，理氣太甚可使病久延。宜取諸花如玫瑰花、白梅花、山茶花等皆輕之品，以期理氣而不傷正。
3 五臟罹其病殃，調脾胃之安四臟
脾為后天之本，氣血生化之源，灌溉五臟六腑。前人有云：“胃強則強，胃弱則弱，有胃則生，無胃則死。”脾胃發生病變，必然影響他臟。如果脾胃氣衰，生化無源，營血大虧，心火獨盛，則發生心病；脾胃虛弱，土不生金，肺無所養，則可致肺病；脾胃虛弱，不能散精于肝，或土壅木郁，而可致肝病；脾胃虛弱土不致水則水泛，而可致腎病。所以李東垣在《脾胃論》中強調指出“胃虛則臟腑經絡皆無以受氣而俱病”，并在治療上提出治脾可以調五臟的論點。張景岳發展了脾胃學說，提出調五臟亦可治脾胃的觀點，指出“如肝邪之犯脾者，肝脾俱實，單平肝可也；肝強脾弱，舍肝而救脾可也；心邪之犯脾者，心火熾盛，清火可以；心火不足，補火以生脾也；肺邪之犯脾者，肺氣壅塞，當泄肺以蘇脾之滯；肺氣不足，當補肺以防肺之虛；腎邪之犯脾者，脾虛則水能反克，救脾為主；腎虛則啟閉無權，壯腎為先”。臨證秉承師訓，實證用實脾飲、清脾飲，虛證和虛中夾實者用異功散、七味白術散、補中益氣湯、參苓白術散、歸脾湯等方化裁，確有療效。
4 氣火不足，治須溫中佐清；胃有燥火，宜進滋養
李東垣在《脾胃論》中又倡“火與元氣不兩立”之說，認為元氣不足，會引起陰火獨旺，陰火獨旺又反過來耗傷元氣，所以東垣在升發脾陽時，常兼用清火的藥物。雖然此說受到張景岳的否定，但筆者體會在用健脾補氣藥中加些黃連、梔子、黃柏之類，治療胃脘痛屬于脾虛兼火者，有一定的療效。若脾氣不虛，胃有燥火，又當用葉天士養胃陰之說法，胃陰虛而熱在者用沙參、生地、石斛等清之；熱去而胃陰虛者，用玄參、麥冬、天冬、茅根、玉竹、梨汁、蔗汁等潤之，宜可以微酸之品以斂肝，用白芍、烏梅、木瓜、五味子之類，抑制其勝我者，則胃律自充。寧心以生津者，用棗仁、茯神、小麥之類。補其生我者，則胃陰自復，而用人參、黃芪、補中生津。總之，選藥尺度宜溫和而不剛燥，滋潤而不寒涼，補益而不壅中。
5 久病虛證宜守方，攝生維護病宜精
治療(liao)慢性病要守方守法，抓住(zhu)主(zhu)要矛盾，護顧生理，相其(qi)(qi)(qi)機宜，量其(qi)(qi)(qi)所需，緩緩調(diao)理；若更法莫測(ce)，則(ze)(ze)(ze)難收全功。在用藥(yao)上當(dang)區分(fen)脾胃特(te)性，選藥(yao)宜精。如(ru)中(zhong)(zhong)(zhong)氣(qi)(qi)虛者(zhe)，參、術(shu)、芪、草(cao)之味(wei)補(bu)之，佐山藥(yao)、內金(jin)、谷芽之類使(shi)補(bu)而(er)不(bu)滯；中(zhong)(zhong)(zhong)焦虛寒，姜、桂以(yi)溫之，務在寒盡；濕(shi)盛者(zhe)，二術(shu)以(yi)燥之，濕(shi)除脾運則(ze)(ze)(ze)已(yi)，若過(guo)之則(ze)(ze)(ze)傷(shang)(shang)陰；清陽下陷者(zhe)，升(sheng)、柴以(yi)升(sheng)之，量不(bu)宜重，不(bu)使(shi)藥(yao)過(guo)病所；中(zhong)(zhong)(zhong)脘氣(qi)(qi)滯者(zhe)，陳(chen)皮、烏藥(yao)以(yi)理之，滯去則(ze)(ze)(ze)已(yi)，過(guo)分(fen)香燥理氣(qi)(qi)，便(bian)會破氣(qi)(qi)傷(shang)(shang)中(zhong)(zhong)(zhong)。臨證之際，當(dang)細心審證，恰切使(shi)用。無(wu)論外(wai)感內傷(shang)(shang)，在護顧脾胃的(de)前提下，不(bu)宜亂投苦寒或(huo)率進(jin)滋膩。而(er)補(bu)又不(bu)可一(yi)味(wei)蠻(man)補(bu)，該補(bu)則(ze)(ze)(ze)補(bu)，該調(diao)則(ze)(ze)(ze)調(diao)，或(huo)先實其(qi)(qi)(qi)脾，或(huo)后補(bu)其(qi)(qi)(qi)胃。此外(wai)，在治療(liao)脾胃病的(de)過(guo)程中(zhong)(zhong)(zhong)，又當(dang)根據“損其(qi)(qi)(qi)脾者(zhe)，調(diao)其(qi)(qi)(qi)飲食(shi)(shi)，適(shi)其(qi)(qi)(qi)寒溫”注意攝生，將息(xi)適(shi)宜。決不(bu)可動輒(zhe)禁(jin)絕谷食(shi)(shi)，當(dang)屬患者(zhe)參服適(shi)宜之食(shi)(shi)餌，以(yi)助胃氣(qi)(qi)達邪外(wai)用。
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