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名中醫運用四逆散治療脾胃病的臨床經驗

道醫 2023-06-25 01:58:41

薛伯壽先生為中(zhong)(zhong)國中(zhong)(zhong)醫(yi)科(ke)學院廣(guang)安(an)門醫(yi)院內(nei)科(ke)主(zhu)任醫(yi)師(shi)、全國著名臨床學家,20世(shi)紀70年代師(shi)從全國中(zhong)(zhong)醫(yi)大家蒲輔(fu)周(zhou),深(shen)得真(zhen)傳(chuan)。薛老具有(you)扎實的(de)理論基礎和豐(feng)富(fu)的(de)臨床經驗,精于(yu)辨(bian)證,善(shan)用經方(fang),用藥(yao)輕(qing)靈,以(yi)擅治熱病(bing)及(ji)內(nei)、婦、兒疑(yi)難雜癥而著稱。筆者作為第三批全國優秀中(zhong)(zhong)醫(yi)臨床人才研修(xiu)人員,有(you)幸(xing)跟師(shi)侍診1年,獲益匪淺(qian)。現將薛老以(yi)四逆散(san)為底方(fang)治療(liao)脾胃病(bing)經驗初步總結如下。

 1 病因病機

薛(xue)老認為(wei),凡(fan)(fan)病之(zhi)發(fa)生與轉歸莫不與脾胃(wei)有關,故(gu)治(zhi)病者,必先(xian)顧脾胃(wei)之(zhi)盛衰(shuai)。如(ru)防治(zhi)外感須助胃(wei)氣(qi)(qi),因衛氣(qi)(qi)來源中(zhong)焦,胃(wei)氣(qi)(qi)強(qiang)者,衛氣(qi)(qi)始固(gu),玉屏風散(san)用(yong)白(bai)術(shu)健(jian)脾即本于(yu)此。凡(fan)(fan)治(zhi)內傷(shang)雜病尤應重視胃(wei)氣(qi)(qi)。脾胃(wei)為(wei)后天(tian)之(zhi)本,五臟(zang)六腑皆稟氣(qi)(qi)于(yu)胃(wei),胃(wei)氣(qi)(qi)受戕(qiang),則內傷(shang)難復,故(gu)治(zhi)療內傷(shang)雜病須時刻(ke)不忘胃(wei)氣(qi)(qi)。調(diao)理脾胃(wei),則講究(jiu)升降潤燥通補(bu),權宜而施(shi)。用(yong)藥上,四逆散(san)為(wei)疏肝和胃(wei)、升清降濁、以通為(wei)補(bu)的效方。

五臟之(zhi)(zhi)中(zhong),脾(pi)胃(wei)居(ju)中(zhong)央,為(wei)(wei)后天(tian)之(zhi)(zhi)本,素有“中(zhong)州”之(zhi)(zhi)稱。脾(pi)主(zhu)(zhu)運化(hua)(hua),胃(wei)主(zhu)(zhu)受納(na),一(yi)(yi)(yi)納(na)一(yi)(yi)(yi)化(hua)(hua),完成(cheng)(cheng)后天(tian)的(de)納(na)化(hua)(hua)功能。脾(pi)屬臟,為(wei)(wei)陰土(tu),喜燥惡濕、主(zhu)(zhu)升(sheng),以上升(sheng)為(wei)(wei)順;胃(wei)屬腑,為(wei)(wei)陽(yang)(yang)土(tu),喜潤(run)惡燥,主(zhu)(zhu)降(jiang),以下降(jiang)為(wei)(wei)和。脾(pi)胃(wei)一(yi)(yi)(yi)臟一(yi)(yi)(yi)腑、一(yi)(yi)(yi)陰一(yi)(yi)(yi)陽(yang)(yang)、一(yi)(yi)(yi)升(sheng)一(yi)(yi)(yi)降(jiang)、一(yi)(yi)(yi)納(na)一(yi)(yi)(yi)化(hua)(hua)、一(yi)(yi)(yi)表一(yi)(yi)(yi)里(li),形成(cheng)(cheng)制(zhi)約、互用、協調(diao)、和合的(de)平衡關系,共同完成(cheng)(cheng)后天(tian)的(de)受納(na)、運化(hua)(hua)、培(pei)育、濡養(yang)功能。脾(pi)胃(wei)居(ju)于(yu)中(zhong)焦,是(shi)精(jing)氣(qi)升(sheng)降(jiang)運動的(de)樞紐(niu),升(sheng)則(ze)上輸于(yu)心肺(fei),降(jiang)則(ze)下歸(gui)肝(gan)腎。故(gu)脾(pi)胃(wei)健運才能維持(chi)“清陽(yang)(yang)出上竅,濁(zhuo)陰出下竅……清陽(yang)(yang)實四肢,濁(zhuo)陰歸(gui)六(liu)(liu)腑”的(de)正常升(sheng)降(jiang)運動。倘若(ruo)升(sheng)降(jiang)失調(diao),出入障礙,必會產生病理現象,《素問·六(liu)(liu)微旨大論(lun)篇》所謂“出入廢則(ze)神機化(hua)(hua)滅,升(sheng)降(jiang)息則(ze)氣(qi)立(li)孤危(wei)”。由(you)此可(ke)見,脾(pi)胃(wei)行(xing)使的(de)特殊(shu)功能主(zhu)(zhu)要(yao)是(shi)通過升(sheng)降(jiang)出入運動體現。

薛(xue)老認為,脾(pi)胃病(bing)(bing)(bing)的(de)(de)病(bing)(bing)(bing)因(yin)(yin)不(bu)外乎(hu)飲食失(shi)(shi)節(jie)、勞逸過度、情(qing)志內(nei)傷(shang)、外感時(shi)邪,這四(si)種因(yin)(yin)素相互影響(xiang)、綜(zong)合作用而(er)損(sun)傷(shang)脾(pi)胃,導(dao)致(zhi)脾(pi)胃病(bing)(bing)(bing)變。但情(qing)志失(shi)(shi)調(diao)(diao)(diao)的(de)(de)先(xian)導(dao)作用尤其(qi)重要,現代臨床許多消(xiao)化(hua)系(xi)統(tong)疾病(bing)(bing)(bing)都與(yu)情(qing)志失(shi)(shi)調(diao)(diao)(diao)有關,被稱為“心身疾病(bing)(bing)(bing)”,如功能性(xing)(xing)消(xiao)化(hua)不(bu)良、腸(chang)(chang)(chang)易激綜(zong)合征、胃食管反流(liu)病(bing)(bing)(bing)及(ji)慢(man)性(xing)(xing)胃炎、消(xiao)化(hua)性(xing)(xing)潰(kui)瘍甚至腫瘤等(deng)(deng)均與(yu)情(qing)志失(shi)(shi)常(chang)有關。脾(pi)胃升降(jiang)有序和協調(diao)(diao)(diao)統(tong)一,維(wei)持著人體氣(qi)機調(diao)(diao)(diao)暢和五臟六腑功能的(de)(de)正(zheng)常(chang)運(yun)行,機體宜陰陽平衡、陽升陰降(jiang)。脾(pi)胃內(nei)傷(shang)主(zhu)要因(yin)(yin)氣(qi)機失(shi)(shi)調(diao)(diao)(diao)、升降(jiang)失(shi)(shi)司(si),脾(pi)胃升降(jiang)失(shi)(shi)常(chang),納運(yun)失(shi)(shi)司(si),清(qing)濁(zhuo)不(bu)分,相干于(yu)中而(er)為病(bing)(bing)(bing)。故(gu)調(diao)(diao)(diao)和陰陽、去其(qi)偏(pian)盛、補其(qi)不(bu)足,使(shi)脾(pi)升胃降(jiang)、氣(qi)機調(diao)(diao)(diao)暢,乃治療(liao)大法。調(diao)(diao)(diao)暢脾(pi)胃氣(qi)機,是順應陰陽的(de)(de)自然規律,其(qi)目的(de)(de)是使(shi)脾(pi)之清(qing)陽上升、胃之濁(zhuo)氣(qi)下(xia)降(jiang),同時(shi)還(huan)應協調(diao)(diao)(diao)其(qi)他臟腑。另外,六腑以(yi)通(tong)為用,胃腸(chang)(chang)(chang)正(zheng)常(chang)的(de)(de)受納、吸(xi)收、傳導(dao)和排泄,需要由“胃實而(er)腸(chang)(chang)(chang)虛(xu),腸(chang)(chang)(chang)實而(er)胃虛(xu)”,虛(xu)實交替完(wan)成(cheng)。各種原因(yin)(yin)作用于(yu)脾(pi)胃、大小腸(chang)(chang)(chang),都可導(dao)致(zhi)氣(qi)機阻(zu)滯,使(shi)正(zheng)常(chang)的(de)(de)虛(xu)實交替運(yun)動失(shi)(shi)常(chang)。氣(qi)滯日久,可形成(cheng)濕阻(zu)、食積、痰結(jie)、血瘀等(deng)(deng)復雜病(bing)(bing)(bing)變。胃腸(chang)(chang)(chang)病(bing)(bing)(bing)的(de)(de)疼(teng)痛脹(zhang)滿等(deng)(deng)都與(yu)氣(qi)機不(bu)通(tong)有關。

2 治療

四逆(ni)散原方(fang)藥僅4味:柴胡、白芍、枳(zhi)實、甘草,但組方(fang)精(jing)妙,配伍奇(qi)絕,其中包涵4個方(fang)根——柴胡-甘草、白芍-甘草、枳(zhi)實-白芍、柴胡-枳(zhi)實-白芍,此4個方(fang)根巧妙組合是四逆(ni)散臨(lin)床療效(xiao)顯(xian)著的基礎。

柴胡配(pei)(pei)甘(gan)草,即為(wei)小(xiao)柴胡湯(tang)之(zhi)雛形,此(ci)二味(wei)乃(nai)四逆散最(zui)重要的配(pei)(pei)伍(wu)。柴胡味(wei)苦(ku)平,甘(gan)草味(wei)甘(gan)平,二藥配(pei)(pei)伍(wu),實為(wei)助肝用(yong)、補脾(pi)(pi)體、舒肝氣、暢(chang)脾(pi)(pi)道。

甘(gan)(gan)草(cao)配白芍(shao)(shao),即為《傷寒論》芍(shao)(shao)藥(yao)甘(gan)(gan)草(cao)湯(tang),白芍(shao)(shao)甘(gan)(gan)草(cao)相伍酸甘(gan)(gan)化(hua)陰,以生津血,降泄郁結(jie),宣(xuan)暢(chang)道(dao)路。四逆(ni)散實為芍(shao)(shao)藥(yao)甘(gan)(gan)草(cao)湯(tang)的(de)衍化(hua)方。

枳(zhi)實(shi)配白芍(shao)來源于《金匱要略(lve)》枳(zhi)實(shi)白芍(shao)散(san)。枳(zhi)實(shi)苦(ku)寒,《本(ben)經逢原》總結其功用為“入肝(gan)脾(pi)血(xue)分,消食瀉痰(tan),滑竅破氣(qi)”;白芍(shao),《本(ben)草求真》謂其“斂肝(gan)之(zhi)液,收肝(gan)之(zhi)氣(qi)”。兩藥合(he)用,共(gong)奏(zou)祛痰(tan)、宣暢(chang)氣(qi)機之(zhi)功。

柴胡配枳實、白芍,此三味則是大柴胡湯的重要組(zu)成部(bu)分(fen),其配伍(wu)功用全(quan)在肝(gan)脾氣血陰(yin)陽上求之(zhi)。

四逆散全方(fang)四藥相合,可疏升肝木(mu)、理通(tong)脾滯、和解(jie)樞機、條暢道路、宣布陽氣。

薛(xue)老治療脾(pi)(pi)(pi)胃病以四逆(ni)散為(wei)基本方,根據病變不(bu)(bu)同階段和(he)病情寒熱(re)虛實,配合(he)不(bu)(bu)同的方藥(yao)。若(ruo)肝(gan)(gan)經火郁、肝(gan)(gan)胃不(bu)(bu)和(he)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe),癥見脅痛(tong)胃痛(tong)、嘔吐吞(tun)酸(suan),常配合(he)左金丸加減;若(ruo)痰(tan)熱(re)郁結(jie)、按之心(xin)下(xia)疼痛(tong)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe),合(he)用(yong)小(xiao)陷胸(xiong)湯(tang)(tang)(tang);若(ruo)痛(tong)如針刺(ci)、痛(tong)有定處、伴(ban)口(kou)干不(bu)(bu)欲飲、唇舌紫(zi)黯者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe),合(he)用(yong)失笑散;若(ruo)虛證明顯者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe),則以健脾(pi)(pi)(pi)益(yi)氣(qi)為(wei)主(zhu),合(he)用(yong)小(xiao)建中湯(tang)(tang)(tang)或六(liu)君子(zi)湯(tang)(tang)(tang);若(ruo)脾(pi)(pi)(pi)胃虛寒者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe),合(he)用(yong)吳(wu)茱(zhu)萸湯(tang)(tang)(tang)或理(li)中湯(tang)(tang)(tang);若(ruo)寒熱(re)錯雜(za)、心(xin)下(xia)痞滿者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe),合(he)用(yong)半夏瀉(xie)心(xin)湯(tang)(tang)(tang);若(ruo)濕濁較重(zhong)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe),合(he)用(yong)平胃散;若(ruo)陰虛肝(gan)(gan)郁胃痛(tong)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe),常配伍一貫(guan)煎;若(ruo)陰虛氣(qi)滯較重(zhong)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe),則合(he)用(yong)一貫(guan)煎加百(bai)合(he)烏藥(yao)湯(tang)(tang)(tang);若(ruo)五臟三焦不(bu)(bu)和(he)、冷熱(re)壅結(jie)腸胃之間而致(zhi)便秘者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe),合(he)用(yong)升降散。

3 善用經方,用藥輕靈純正

薛老(lao)臨(lin)證善用(yong)經方(fang)(fang),不(bu)(bu)但擅長輕(qing)靈,且力(li)求純正,常于清淡處(chu)見神奇(qi),從簡練里收(shou)療(liao)效。既不(bu)(bu)死守古人成(cheng)方(fang)(fang)去治(zhi)病(bing),又不(bu)(bu)棄古法標新立異以制(zhi)方(fang)(fang)。用(yong)藥(yao)注重分寸,靈活之(zhi)中有法度,穩妥(tuo)之(zhi)下(xia)寓(yu)變化(hua)。薛老(lao)認為,一(yi)病(bing)有一(yi)病(bing)之(zhi)特(te)征,尤(you)(you)要辨藥(yao),才能藥(yao)與證合。大凡用(yong)藥(yao),貴精(jing)不(bu)(bu)貴多,用(yong)藥(yao)簡練,反對(dui)雜亂(luan)無章,甚至(zhi)相互抵消;處(chu)方(fang)(fang)用(yong)量(liang)宜(yi)輕(qing),常謂治(zhi)病(bing)猶輕(qing)舟蕩槳(jiang),尤(you)(you)其脾胃虛弱(ruo)之(zhi)病(bing),藥(yao)量(liang)宜(yi)輕(qing),寧可(ke)再劑(ji)(ji),不(bu)(bu)可(ke)重劑(ji)(ji);強調病(bing)愈雜、藥(yao)愈精(jing),關鍵是抓住重點、擊中要害(hai)。

薛(xue)老(lao)認為,用藥(yao)關鍵在善于配伍,要明(ming)一藥(yao)多用之(zhi)(zhi)理(li),如黃連配吳茱(zhu)萸、肉桂、木(mu)香、干姜、黃芩,其主(zhu)治就有嘈雜、失眠(mian)、痢(li)、痞、毒(du)之(zhi)(zhi)異;另(ling)外,還(huan)要明(ming)補瀉對立統一之(zhi)(zhi)理(li)、陰陽互根之(zhi)(zhi)理(li)、寒熱兼施(shi)之(zhi)(zhi)理(li)等,且用藥(yao)應(ying)純正。

4 典型病例

案(an)例1:患(huan)者(zhe)(zhe),女,43歲,2013年(nian)12月4日(ri)就診(zhen)。主訴:胃(wei)脘隱痛(tong)反復發作1年(nian)余。現(xian)病史:近年(nian)來胃(wei)脘隱痛(tong),反復發作,時有脘腹脹滿,四肢(zhi)發涼(liang)(liang),夜尿(niao)多,受(shou)涼(liang)(liang)后時有遺尿(niao),大便(bian)稍溏,失(shi)眠(mian)多夢,時頭痛(tong),月經(jing)提前,經(jing)期(qi)(qi)乳房脹痛(tong),經(jing)期(qi)(qi)和量正常,舌尖紅,苔薄白,脈細(xi)稍弦。中醫辨證(zheng):肝胃(wei)不和,陽虛(xu)氣滯。治以(yi)疏肝理氣、溫(wen)中健脾。方(fang)用四逆散合小建中湯加味:柴胡10 g,枳實10 g,白芍(shao)18 g,炙甘草(cao)10 g,桂枝10 g,黨參10 g,雞內金8 g,炙吳茱(zhu)萸(yu)6 g,生(sheng)姜(jiang)4片,大棗30枚,炒谷芽、炒麥芽各12g。每(mei)日(ri)1劑,水(shui)煎(jian)服。服藥14劑后,患(huan)者(zhe)(zhe)癥狀明顯(xian)減輕(qing),守方(fang)繼服調理月余而(er)愈。

按:本案(an)乃肝(gan)(gan)胃不和、中虛氣(qi)滯(zhi)所致,故(gu)從(cong)疏肝(gan)(gan)調氣(qi)、溫中健(jian)脾入手(shou)取(qu)得(de)佳(jia)效。

案例2:患(huan)者,女(nv),41歲,2013年(nian)10月(yue)9日初診。主訴:胃(wei)(wei)(wei)痛反復發作2年(nian)余,加重(zhong)(zhong)1個月(yue)。現病(bing)史:患(huan)者形(xing)體(ti)消(xiao)瘦,面色晦(hui)黯(an),經(jing)胃(wei)(wei)(wei)鏡檢查診為(wei)“慢性(xing)胃(wei)(wei)(wei)炎(yan),反流(liu)性(xing)食(shi)管炎(yan)”,經(jing)多次治療,每(mei)(mei)短期(qi)癥(zheng)狀略有改善,病(bing)情遷延(yan),近期(qi)又(you)因工作勞累、飲食(shi)不節(jie)而病(bing)情加重(zhong)(zhong),胃(wei)(wei)(wei)脘脹滿、疼痛,喜溫喜按,每(mei)(mei)于(yu)食(shi)后(hou)2 h較(jiao)重(zhong)(zhong),嘈雜吞(tun)酸,脅脹,時有口(kou)泛(fan)清涎,口(kou)苦而黏,胸(xiong)悶善太息,納呆乏力,大便干,睡(shui)眠差,經(jing)量(liang)多,舌黯(an)紅,苔黃膩,脈弦細。中(zhong)醫辨證(zheng):肝(gan)氣犯(fan)胃(wei)(wei)(wei),寒熱錯雜。治法:疏肝(gan)理氣、調和脾胃(wei)(wei)(wei)。方用(yong)四逆散合左金丸、良附丸加減:柴胡12 g,枳殼(ke)10 g,白芍15 g,浙貝母10 g,高(gao)良姜9 g,黃連6 g,吳(wu)茱萸3 g,甘草8 g,烏賊骨10 g,香櫞(yuan)10 g,延(yan)胡索(suo)12 g,珍珠(zhu)母30 g,蒲公英12 g。每(mei)(mei)日1劑(ji)(ji),水煎服(fu)(fu)。服(fu)(fu)藥7劑(ji)(ji)后(hou),癥(zheng)狀明(ming)顯好轉,原方繼(ji)服(fu)(fu)7劑(ji)(ji)后(hou)胃(wei)(wei)(wei)痛基本(ben)消(xiao)除。

按:本案患(huan)者胃痛(tong)日(ri)久,證屬肝(gan)氣郁(yu)結,橫(heng)逆犯胃,寒(han)熱錯雜。薛(xue)師從肝(gan)論治,以四逆散合左金丸、良附(fu)丸,數方相合,效(xiao)如桴鼓。

案例3:患者(zhe),女,36歲,2013年10月(yue)23日(ri)初診。患者(zhe)3年來大(da)便(bian)干結難下、四(si)五日(ri)一行(xing)(xing),常需開塞露、番瀉(xie)葉等取效一時(shi),停(ting)藥復舊,伴頭暈頭脹(zhang)(zhang)、胸中憋悶,時(shi)有惡心欲吐,胃中怕涼(liang)(liang),納少腹脹(zhang)(zhang),四(si)肢發涼(liang)(liang),平素月(yue)經量少、有塊、色鮮紅,面(mian)色少華,舌尖紅,苔薄黃(huang)(huang)(huang),脈沉(chen)細。中醫辨證:津血(xue)虧虛,傳導失常。治(zhi)以養(yang)血(xue)潤燥、行(xing)(xing)氣通(tong)腑。方用(yong)四(si)逆散(san)合(he)升降(jiang)散(san)加減:蟬蛻4 g,僵蠶8 g,酒大(da)黃(huang)(huang)(huang)6 g,姜黃(huang)(huang)(huang)8 g,柴(chai)胡(hu)10 g,枳實(shi)10 g,白芍15 g,肉蓯蓉15 g,當(dang)歸10 g,苦杏仁10 g,桃仁12 g,厚樸8 g。每日(ri)1劑,水(shui)煎服(fu)(fu)。服(fu)(fu)藥5劑后,患者(zhe)可自行(xing)(xing)排便(bian),腹脹(zhang)(zhang)減輕,四(si)肢轉溫。守方繼(ji)服(fu)(fu)5劑后,大(da)便(bian)日(ri)一行(xing)(xing)、質軟,腹不脹(zhang)(zhang),余(yu)癥基(ji)本(ben)消失。

按(an):本證(zheng)為五(wu)臟(zang)三焦(jiao)不和、冷熱壅結(jie)腸胃之(zhi)(zhi)間而致便秘。辛宣上焦(jiao)肺(fei)氣(qi),則下焦(jiao)自通;同時(shi)疏理中焦(jiao)氣(qi)機,振奮脾(pi)氣(qi)暢達(da)四肢;兼有津血虧(kui)虛證(zheng)候,故佐以當歸、白芍、肉蓯蓉、苦杏仁、桃仁以達(da)潤(run)腸通腑(fu)之(zhi)(zhi)功(gong)。

?辛智科治(zhi)脾(pi)胃病常(chang)用藥對

辛智科教授治療脾胃病,組方用藥,喜用藥對,并對其體會頗深,應用嫻熟,療效顯著,現將常用的藥對總結如下,供同道參考。
黃連 吳茱萸
黃連與吳茱萸配伍,名為左金丸,出自《丹溪心法》。左金丸有清瀉肝火、和胃降逆制酸之功效。黃連與吳茱萸,一寒一溫,相互牽制,達到平衡。可治療因肝火犯胃所致的慢性胃炎伴有脅痛、泛酸、燒心之癥。在治療時常用左金丸配合其他方藥應用,臨證根據寒熱之輕重,隨證加減,熱甚便干、吐酸者,黃連、吳茱萸比例為6:1,寒熱相間、酸甚者,比例為2:1,寒甚便稀溏者,比例為1:6。國醫大師顏正華將黃連與吳茱萸6:1的稱為正左金,黃連用量減至1/3的稱為倒左金,臨證每收捷效。
川楝子 延胡索
川楝子與延胡索配伍,名為金鈴子散,出自《圣惠方》。川楝子苦寒,疏肝泄熱,行氣止痛;延胡索辛苦溫,活血行氣止痛,李時珍謂其「能行血中氣滯,氣中血滯,故專治一身上下諸痛」。二藥一苦一辛,一寒一溫,辛散溫通,具有良好的行氣止痛功效。慢性脾胃病常見胃脘痛、脅下痛脹,用之得當,其痛立止。對慢性腹瀉、小腹疼痛、寒疝腹痛也可用之。
黃連 肉桂
黃連配肉桂,治療心火上炎、心腎不交之失眠,名為交泰丸,首見《四科簡效方》。《韓氏醫通》有其藥,但無方名。原方黃連五錢,肉桂五分。黃連苦寒,清熱燥濕,肉桂辛熱,散寒止痛,苦寒降火,辛熱升浮,一寒一熱,一升一降,陰陽相濟,交通心腎,互相制約,引火歸元。陳士鐸《本草新編》說:「凡人日夜之間,必心腎兩交,而后水火始得既濟;水火兩交,而心腎不交矣。心不交于腎,則日不能寐,腎不交于心,則夜不能寐矣。黃連與肉桂同用,則心腎交于頃刻,又何夢之不安乎」。治療長期失眠癥,若單純使用鎮靜安神藥往往見效甚微,加入少量興奮藥,常可取效,交泰丸配伍即取其意。對脾胃病寒熱互結,濕熱并存,升降失序,而出現的胃脘燒灼,痞滿吞酸,心煩失眠,口瘡,舌紅少苔,脈細數,用之甚效。
枳實 檳榔
枳實辛酸微寒,破氣消積,化痰散痞。檳榔辛苦溫,消積導滯行氣,利水。二者均具消積導滯、行氣散痞之功效,寒溫相配,同氣相求,其力更強,適用于脾胃升降失常,氣滯氣逆的虛實夾雜證。調節脾胃升降失調所致病癥,關鍵在于枳實、檳榔二藥的配伍使用。古方枳實檳榔丸和今人所擬枳實檳榔散,雖藥味多,但枳實檳榔二味卻是其主藥。臨證所見胃脘痞滿,胃腸結氣,心下疼痛,脘腹脹痛,大便偏干者,皆有顯效。此也符合胃「以通為用」「以通為補」之理,和降胃腸氣機,通暢大便。
黃連 干姜
黃連苦寒,清熱燥濕,瀉火解毒。干姜辛熱,溫中散寒,健運脾陽。一辛一苦,一寒一熱,一散一降,干姜散痞結,黃連瀉胃熱,干姜制黃連之苦寒,使寒涼之藥既發揮作用,又無傷中之弊。痞為寒熱互結,寒熱并用,滿而不痛之痞隨之而解。半夏瀉心湯是歷代治療脾胃病公認的良方,黃連與干姜為制方之妙配,值得仔細玩味。今人用大劑量黃連配干姜治糖尿病也取得顯效。細辨寒熱之多少,巧用其劑量,乃是其關鍵之秘。
烏賊骨 貝母
烏賊骨咸澀性溫,制酸止痛,浙貝母苦寒,清熱散結。二藥合用為烏貝散,方出自《中國藥典》。烏賊骨性善收澀,浙貝母性善散結,合用收散兼施,制酸和胃,化瘀止痛,無論虛實,對胃脘嘈雜、泛酸諸癥皆有良效。臨床處方時,多與其他方藥合用,或在辨證用方基礎上,加服烏貝散沖服。
生蒲黃 五靈脂
蒲黃配五靈脂為失笑散,出自《和劑局方》,為治療瘀滯疼痛之名方。蒲黃甘平,化瘀止痛,五靈脂苦咸溫,活血止痛,化瘀止血。二藥合用活血化瘀止痛作用更強。胃痛之處固定不移,且痛有定時,病程時間長,舌紫黯,脈沉澀,用失笑散合丹參飲加減治療。胃痛無定處,或痛連兩脅,情緒不穩,多屬肝氣犯胃,則用四逆散合金鈴子散,疏肝理氣,和胃而達止痛之目的。若正當胃脘,按之疼痛,并伴有瘀血之舌脈者,可用小陷胸湯合失笑散加減治療。如慢性萎縮性胃炎多為氣血不運,黏膜上皮細胞失養所致氣滯血瘀,用之亦效。
半夏 夏枯草
半夏辛溫,燥濕化痰,降逆止嘔,消痞散結,夏枯草辛苦寒,清肝瀉火,散結消腫。二藥合用治療不寐證,其方見于《冷廬醫話》卷三。半夏為五月半而生取名半夏,夏枯草為夏至后即枯取名夏枯草。「蓋半夏得陰而生,夏枯草得陽而長,是陰陽配合之妙也。」(《醫學秘旨》)半夏和胃降逆,夏枯草味苦微辛,氣浮而升,疏通結氣,二藥配伍能調節氣機,升清降濁,調整陰陽,恢復營衛,神安則寐,治療痰濁中阻,胃失和降,痞滿阻滯,痰濕擾心之失眠。胸悶脘痞,燒心噯氣,心煩不寐的脾胃病,常用黃連溫膽湯加夏枯草,清熱化痰,和中安神,治療痰熱擾心之失眠常獲奇效。半夏治失眠早載于《內經》,《內經》半夏秫米湯是治療「胃不和則眠不安」的名方,也是中醫治療失眠的第一方。值得今人效法和傳承。
蒼術 香附
蒼術辛苦溫,燥濕健脾,祛風散寒,香附辛苦平,疏肝解郁,理氣寬中,為血中氣藥,開發水谷之氣。芳香理氣下氣最速。二者配合,一升一降,散其郁結,燥濕健脾強胃。適宜于脾胃濕濁中阻,情志郁結,氣機不暢。中醫有「凡郁皆在中焦」之說,凡遇此癥,著重升降脾胃之氣,濕化郁解,其癥自消。朱丹溪所創的越鞠丸、六郁湯等即是這方面的典型代表方劑。
高良姜 香附
高良姜配伍香附,名為良附丸,出自《良方集腋》,藥店有成藥出售。高良姜辛熱,溫胃止嘔,散寒止痛,高良姜辛辣之性強,散寒止痛之力大。香附辛平,疏肝解郁,理氣止痛,二藥合用,治胃寒肝郁,脘腹脹痛。胃脘痛之證,多見虛寒與氣滯并存,良附丸是常用之方。臨床湯劑應用時,常與其他方劑合并加減運用,藥簡效宏。
附子 大黃
附子辛甘大熱,溫補脾腎,散寒止痛,回陽救逆。大黃苦寒,攻積導滯,清熱解毒,逐瘀利濕,瀉下降濁。二藥合用,寒熱相配,互相制約,相互為用,各顯其能,大黃蕩滌積滯穢濁之邪,附子溫陽,二藥相用,寓溫陽于攻邪之中,瀉下于溫補之中,補瀉相兼。治療脾陽不足,寒積內結,腹痛便秘。對臨床所見手足不溫,陽氣不足,腹涼腹痛,體寒怕冷,大便秘結不通,用之頗為適宜。古方大黃附子湯、溫脾湯,即是其例。前輩名家多所應用,關鍵是要得其法。
丁香 柿蒂
丁香辛溫,溫中降逆,補腎助陽,柿蒂苦平,降氣止嘔。二藥合用,溫胃降氣,散寒止呃,對中焦虛寒,氣機上逆所致的寒證呃逆用之適宜。如熱證明顯之呃逆,可柿蒂配枇杷葉、竹茹等藥。對頑固性呃逆,應詳究病因,細辨病機,綜合施治,僅憑丁香柿蒂二味,其效不甚理想。曾治一例呃逆患者,用過多種降逆止嘔之方,其效甚微,后用桂枝湯加枇杷葉治療而取效。
枳實 厚樸
枳實苦寒,破氣消積,化瘀散結,除脹止痛。厚樸苦辛溫,燥濕化痰,行氣除滿。枳實能降能散,長于破氣導滯,除滿消脹。厚樸善于行氣消脹,又能燥濕健胃。二藥合用,消脹除滿,化濕健胃之功更強。臨證所見胸脅滿脹,食積痞塞,腹痛脹滿,大便秘結或大便不暢,脾胃濕濁,舌苔厚膩、脈滑者皆可用之。因二藥相配下氣降逆力猛,對平素大便溏稀者應慎用。用之不當,常出現大便稀水,便次增多,腹部不舒之癥。對大便秘結者,可配桃仁,對脾虛便溏者,可配白術、白芍或干姜。
丹參 刺猬皮
丹參苦寒,活血祛瘀,除煩止痛,刺猬皮苦平,化瘀止痛,收斂止血。二藥合用,活血祛瘀止痛之力更強,對瘀血中焦,胃痛日久,疼痛時隱時顯,痛不太甚,舌紫黯、脈澀的慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍患者常可應用。瘀血嚴重者,也可用三七粉或云南白藥沖服。
半夏 黃連
半夏(xia)(xia)辛溫(wen)有毒,降逆和胃(wei)止嘔(ou)(ou),燥(zao)(zao)濕化痰,散(san)結(jie)(jie)消痞;黃(huang)連苦(ku)(ku)(ku)(ku)寒,清熱(re)瀉(xie)火,解毒燥(zao)(zao)濕。苦(ku)(ku)(ku)(ku)入心,瀉(xie)心者必以苦(ku)(ku)(ku)(ku),辛走氣,散(san)痞者必以辛,黃(huang)連、半夏(xia)(xia)二藥合用(yong),辛開(kai)苦(ku)(ku)(ku)(ku)降,散(san)痞和中(zhong)(zhong),善(shan)治痰熱(re)互結(jie)(jie),阻于中(zhong)(zhong)焦,胸(xiong)脘痞滿脹痛(tong),嘔(ou)(ou)吐,大便干結(jie)(jie)等癥。是(shi)半夏(xia)(xia)瀉(xie)心湯配(pei)伍的精妙之處(chu),也是(shi)脾胃(wei)病常(chang)用(yong)而獨特的用(yong)藥之一。

臨(lin)床常見脾胃病的治療(liao)心得

漢代張仲景在治療脾胃病所運用的方劑中,除三承氣湯治陽明胃實,理中湯治太陰脾虛外,其他無不刻刻顧護脾胃。如桂枝湯、小建中湯之姜棗與飴糖,十棗湯之大棗,服桂枝湯后啜熱粥等等。后業宗此,代有發展,至金元而更盛。張元素不用古方自成一家,以養胃氣、調氣機升降為主。李東垣著《脾胃論》、《內外傷辯惑論》強調治脾、借以 養生 ,創名方“補中益氣湯”。薛立齋、周慎齋、李中梓依附東垣,而偏重于后天脾胃。迨至葉天士發明以柔潤養胃陰,使治脾胃的方法益臻完善。筆者在臨床實踐中,也頗崇尚脾胃學說,并以此指導臨床實踐,收效頗捷。茲就脾胃病的治療談一點自己膚淺的認識和體會。

1 脾運胃納,治宜達其升降之機

《素問·經脈別論》指出:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行”。脾與胃,一臟一腑,一虛一實。脾胃居于中州,脾主運化,胃主受納,脾主升,胃主降,升清降濁,為人體氣機升降運動的要樞。升則上輸于心肺,降則下歸于肝腎。其在人身的作用,猶如天地之氣交泰。所以《素問·五臟別論》說:“五臟者,藏精氣而不瀉也,故滿而不能實。六腑者,傳化物而不藏,故實而不能滿也”。《靈樞·玉版篇》說:“人之所受氣者,谷也。谷之所注者,胃也。胃者,水谷氣血之海也。”脾胃的升降功能失司則清陽之氣不能敷布,后天之精不能收藏,飲食精氣無以攝納,痰濁之物不能排出。只有脾胃健運,升降正常,才能維持。“清陽出上竅,濁陰出下竅,清陽發腠里,濁陰走五臟,清陽實四肢,濁陰歸六腑”的正常生理功能,使人生機勃發。故臨床治療脾胃病,當顧及其生理功能,注意順達升降之機。升宜升發脾胃之陽氣,降宜以苦降之,降其逆氣,但不宜苦降太過以防傷陰。臨床所見,升發脾陽對某些消化系統的疾病確有良效。如補中益氣湯、歸脾湯、黃芪健中湯,對于胃下垂、消化性潰瘍等確有良效,都是因升發了脾陽而收功的。急性胃炎之嘔吐,必須以苦降之,瀉心湯之芩、連專為苦降而設,用之確切,效如桴鼓。《金匱》麥門冬湯、一貫煎均能益氣而養胃陰,對于萎縮性胃炎、陽虛型消化性潰瘍均有一定的效果。

2 脾胃多氣血,宜養益而不宜破伐

氣和血都是構成人體和維持人體生命活動的重要物資。氣主煦之,血主濡之,相互為用,而其源均與脾胃功能有關。脾為多氣多血之臟,喜燥惡濕;胃為多氣多血之腑,喜濡潤而惡燥。若勞倦傷脾,陽為之不足,此時脾之升清與運化失司。故李東垣治脾以升發脾陽為主。胃雖為水谷之海,若飲食自信,寒溫不適,胃受損傷,胃中氣血既少,攝納失職,其病傷陰者有之,傷陽者尤多。李東垣治內傷勞倦之補中益氣湯,系以四君子湯為主加升提之品,以補脾氣為重點,補氣必須補脾。薛立齋說:“凡欲生陰血者,宜六君子湯為主方”。張景岳治血脫創獨參湯,李東垣制當歸養血湯,黃芪五倍于當歸,均以補脾胃元氣,補氣以固脫,補氣以生血,以無形之氣生有形之血,取陽生陰長之意。由此可見,治療脾胃病當以益氣養潤為主。但病有新久,疾有虛實,初病脾胃見有氣滯者,所謂初病主氣,當以理氣為先,氣機調暢則病自瘥;久病入絡,當養血和絡,脈絡和諧則痛乃除。脾胃既傷,運化失職,此時中州不任重負,故理氣當不使太過,木香、砂仁、枳實、厚樸之類均應酌用,因行氣太過即是破氣,諸香泄氣,溫燥耗氣,理氣太甚可使病久延。宜取諸花如玫瑰花、白梅花、山茶花等皆輕之品,以期理氣而不傷正。

3 五臟罹其病殃,調脾胃之安四臟

脾為后天之本,氣血生化之源,灌溉五臟六腑。前人有云:“胃強則強,胃弱則弱,有胃則生,無胃則死。”脾胃發生病變,必然影響他臟。如果脾胃氣衰,生化無源,營血大虧,心火獨盛,則發生心病;脾胃虛弱,土不生金,肺無所養,則可致肺病;脾胃虛弱,不能散精于肝,或土壅木郁,而可致肝病;脾胃虛弱土不致水則水泛,而可致腎病。所以李東垣在《脾胃論》中強調指出“胃虛則臟腑經絡皆無以受氣而俱病”,并在治療上提出治脾可以調五臟的論點。張景岳發展了脾胃學說,提出調五臟亦可治脾胃的觀點,指出“如肝邪之犯脾者,肝脾俱實,單平肝可也;肝強脾弱,舍肝而救脾可也;心邪之犯脾者,心火熾盛,清火可以;心火不足,補火以生脾也;肺邪之犯脾者,肺氣壅塞,當泄肺以蘇脾之滯;肺氣不足,當補肺以防肺之虛;腎邪之犯脾者,脾虛則水能反克,救脾為主;腎虛則啟閉無權,壯腎為先”。臨證秉承師訓,實證用實脾飲、清脾飲,虛證和虛中夾實者用異功散、七味白術散、補中益氣湯、參苓白術散、歸脾湯等方化裁,確有療效。

4 氣火不足,治須溫中佐清;胃有燥火,宜進滋養

李東垣在《脾胃論》中又倡“火與元氣不兩立”之說,認為元氣不足,會引起陰火獨旺,陰火獨旺又反過來耗傷元氣,所以東垣在升發脾陽時,常兼用清火的藥物。雖然此說受到張景岳的否定,但筆者體會在用健脾補氣藥中加些黃連、梔子、黃柏之類,治療胃脘痛屬于脾虛兼火者,有一定的療效。若脾氣不虛,胃有燥火,又當用葉天士養胃陰之說法,胃陰虛而熱在者用沙參、生地、石斛等清之;熱去而胃陰虛者,用玄參、麥冬、天冬、茅根、玉竹、梨汁、蔗汁等潤之,宜可以微酸之品以斂肝,用白芍、烏梅、木瓜、五味子之類,抑制其勝我者,則胃律自充。寧心以生津者,用棗仁、茯神、小麥之類。補其生我者,則胃陰自復,而用人參、黃芪、補中生津。總之,選藥尺度宜溫和而不剛燥,滋潤而不寒涼,補益而不壅中。

5 久病虛證宜守方,攝生維護病宜精

治療(liao)慢性病要守方守法,抓住(zhu)主(zhu)要矛盾,護顧生理,相其(qi)(qi)(qi)機宜,量其(qi)(qi)(qi)所需,緩緩調(diao)理;若更法莫測(ce),則(ze)(ze)(ze)難收全功。在用藥(yao)上當(dang)區分(fen)脾胃特(te)性,選藥(yao)宜精。如(ru)中(zhong)(zhong)(zhong)氣(qi)(qi)虛者(zhe),參、術(shu)、芪、草(cao)之味(wei)補(bu)之,佐山藥(yao)、內金(jin)、谷芽之類使(shi)補(bu)而(er)不(bu)滯;中(zhong)(zhong)(zhong)焦虛寒,姜、桂以(yi)溫之,務在寒盡;濕(shi)盛者(zhe),二術(shu)以(yi)燥之,濕(shi)除脾運則(ze)(ze)(ze)已(yi),若過(guo)之則(ze)(ze)(ze)傷(shang)(shang)陰;清陽下陷者(zhe),升(sheng)、柴以(yi)升(sheng)之,量不(bu)宜重,不(bu)使(shi)藥(yao)過(guo)病所;中(zhong)(zhong)(zhong)脘氣(qi)(qi)滯者(zhe),陳(chen)皮、烏藥(yao)以(yi)理之,滯去則(ze)(ze)(ze)已(yi),過(guo)分(fen)香燥理氣(qi)(qi),便(bian)會破氣(qi)(qi)傷(shang)(shang)中(zhong)(zhong)(zhong)。臨證之際,當(dang)細心審證,恰切使(shi)用。無(wu)論外(wai)感內傷(shang)(shang),在護顧脾胃的(de)前提下,不(bu)宜亂投苦寒或(huo)率進(jin)滋膩。而(er)補(bu)又不(bu)可一(yi)味(wei)蠻(man)補(bu),該補(bu)則(ze)(ze)(ze)補(bu),該調(diao)則(ze)(ze)(ze)調(diao),或(huo)先實其(qi)(qi)(qi)脾,或(huo)后補(bu)其(qi)(qi)(qi)胃。此外(wai),在治療(liao)脾胃病的(de)過(guo)程中(zhong)(zhong)(zhong),又當(dang)根據“損其(qi)(qi)(qi)脾者(zhe),調(diao)其(qi)(qi)(qi)飲食(shi)(shi),適(shi)其(qi)(qi)(qi)寒溫”注意攝生,將息(xi)適(shi)宜。決不(bu)可動輒(zhe)禁(jin)絕谷食(shi)(shi),當(dang)屬患者(zhe)參服適(shi)宜之食(shi)(shi)餌,以(yi)助胃氣(qi)(qi)達邪外(wai)用。

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