處方 : 次(ci)生地5錢(qian)(qian)，生杭芍3錢(qian)(qian)，麥冬3錢(qian)(qian)，金石斛(hu)4錢(qian)(qian)，川(chuan)郁金4錢(qian)(qian)，苦桔梗3錢(qian)(qian)，橘紅2錢(qian)(qian)（老樹(shu)），款冬花(hua)4錢(qian)(qian)，浙(zhe)貝(bei)母4錢(qian)(qian)，炒知母3錢(qian)(qian)，生桑皮(pi)3錢(qian)(qian)，生甘草1錢(qian)(qian)，云(yun)茯(fu)苓4錢(qian)(qian)，牡丹皮(pi)3錢(qian)(qian)，丹參3錢(qian)(qian)，建澤瀉(xie)3錢(qian)(qian)。
制法 : 上為(wei)(wei)細末(mo)，煉蜜為(wei)(wei)丸，如綠豆大，朱砂為(wei)(wei)衣。
功能主治 : 咳嗽。
用法用量 : 每服3錢，白開水送下。
摘錄 : 《慈禧光緒醫方選議(yi)》
慢性咳嗽一般病史較長、病機復雜、反復發作、難以治愈。臨床上對于慢性咳嗽的論治多以肺脾腎三臟為主辨治，如培土生金法、補腎納氣法或金水相生法，而對于肝肺關系在慢性咳嗽辨治中的作用研究相對較少。筆者認為，從肝辨治慢性咳嗽在臨床同樣有著非常重要的意義。
五臟關系中肺肝關系特殊
五臟關系中，肺脾關系土金相生，肺腎關系金水相生，心肺關系雖屬于火克金，但生理上二者往往表現出的并不是對抗的關系，而是協同的關系，心為君主之官，肺為相傅之官，心主血脈，肺主氣，共同推動著氣血運行周身。這三種關系都有同一性。慢性咳嗽患者肺氣虧虛日久常常會出現肺脾氣虛、心肺氣(陽)虛、肺腎兩虛。
肺肝關系具有特殊性。肺屬金，肝屬木，金克木，說明肺克肝。但臨床上肺金克乘肝木的癥狀并不多見，而肝木反侮肺金癥狀倒很常見，如「木火刑金證」，其治則治法是「佐金平木法」，從「刑」、「佐」這些臨床術語中就可以體會到「肺為嬌臟」和「肝為剛臟」的特性。肺為相傅之官，不耐寒熱，肝為將軍之官，體陰而用陽，二者之間有經脈聯系，「肝足厥陰之脈……其支者，上注肺中」。將相和睦，則國家平安，肝、肺調和，則人體氣機和調暢達。以古代將軍和丞相關系形容肝和肺，形象地表達了二者之間既統一又對立制約的特殊關系，也說明一旦肺氣虧虛，肝氣就會乘虛而入，這就是慢性咳嗽的辨治常常要考慮到肝木反侮肺金的原因。
慢性咳嗽的病機演變過程中多有「氣郁」因素
肺雖然具有宣發肅降功能，但肺氣本身以通降為順。咳嗽本質上就是肺的肅降功能失常所致。肝肺經絡相通，二者調節氣機的功能具有協同性，慢性咳嗽導致肺氣長期不能正常斂降，必然影響到肺主一身之氣的功能，從而也會影響到肝的調暢氣機的功能。臨床上慢性阻塞性肺疾病發作期的患者在咳嗽、咳痰、氣喘的同時會出現緊張、急躁、面赤目紅、血壓升高等就是慢性肺病影響到肝的疏泄功能的典型表現。
另外，咳嗽日久必然出現肺氣虛，肺氣虛則主氣司呼吸、主治節的功能減弱，全身氣機升降出入運動的范圍和程度減弱，氣虛則氣機運行不暢，氣虛而滯，氣滯而郁，也會影響到肝的疏泄氣機的功能，從而導致病情惡化或遷延難愈。氣郁是氣虛的結果，也是病情反復、傳變的病理關鍵。
「五臟六腑皆能令人咳，非獨肺也」，這句經典名言說明五臟六腑的病變都可以引起咳嗽，《素問·咳論篇第三十八》對「五臟咳」有著具體的描述：「肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血。心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫，喉痹。肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩胠下滿。脾咳之狀，咳則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動，動則咳劇。腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎。」從這段描述可以看出，「咳則心痛」、「咳則兩脅下痛，甚則不可以轉」、「咳則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動」、「咳則腰背相引而痛」等癥狀都有著共同的特點：氣機郁滯不通，不通則痛。
「久咳不已，則三焦受之。三焦咳狀，咳而腹滿，不欲食飲」。三焦是人體水液代謝的主要場所，也是人體氣機運行的主要通道，慢性咳嗽傳變至三焦是肺氣逆亂日久導致全身氣機郁滯不通的結果。由于手少陽三焦經與足少陽膽經以及足厥陰肝經密切相關，所以遷延不愈的咳嗽也需要疏理三焦氣機、調暢肝氣。小柴胡湯是疏利少陽三焦氣機的經典方劑，其原文「傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴……或咳者，小柴胡湯主之。」四逆散是調和氣機的名方，其原文「少陰病，四逆，其人或咳……四逆散主之。」二方都提到治療「咳」，這說明疏利少陽三焦經氣機治療慢性咳嗽具有理論基礎和方藥基礎。
對這兩段經文的分析我們發現，慢性咳嗽由肺臟本身到「五臟咳」、「三焦咳」，都包含著「氣郁」的因素。所以說「氣郁」是慢性咳嗽的一個很重要的病理因素。
從肝論治咳嗽的臨床應用
清瀉肝火法：肝陽偏旺的慢性咳嗽患者一旦出現咳嗽、痰黃、難以咳出、面赤、心煩易怒、脈象弦滑等癥狀，常常在痰熱壅肺的基礎上伴有木火刑金的因素。黛蛤散由青黛、海蛤殼組成，具有清肝利肺、清熱化痰之功效，適用于該證候。肝火犯肺咳嗽可以在辨證的基礎上配伍生石決明、生龍牡、羚羊角粉、黛蛤散等。葉天士引《臨證指南醫案·咳嗽》中有一例從肝治咳嗽的病例：「石(四三)咳嗽十月，醫從肺治無效，而巔脹喉痹脘痞，顯是厥陽肝風，宜鎮補和陽熄風。(肝風)生牡蠣、阿膠、青黛、淡菜」，也是典型的肝陽化風、肝火犯肺的咳嗽，單純從肺治療無效。
解痙法：慢性咳嗽常常在咳嗽發作的時候，咳聲頻作，氣急、憋悶，喉中有聲，短時間不易緩解，多是呼吸道平滑肌痙攣所致，一般需要解痙柔肝緩急。芍藥甘草湯是緩肝急的代表方劑，小青龍湯中就用到了芍藥甘草治療寒哮之咳嗽氣急、咳聲頻作、喉中哮鳴。臨床表現出咳嗽、氣急，呼吸道痙攣癥狀者可在辨證的基礎上配伍芍藥、甘草、全蝎、地龍等。
疏利氣機法：「久咳不已，則三焦受之。」咳嗽日久，病程纏綿，寒熱不顯，脈弦者，可以在辨證的基礎上聯合小柴胡湯或四逆散化裁施治。三焦氣化正常，則氣機升降運動正常，氣機通暢，有助于咳嗽癥狀的緩解。
烏梅丸法：烏梅丸是治療厥陰病的代表方劑，由細辛、桂枝、黃連、黃柏、當歸、人參、川椒、干姜、附子、烏梅組成。臨床上常常有咳嗽以夜間23點至3點為主者，用溫熱藥無效，這時要考慮到病邪傳入厥陰的可能，因半夜子時、丑時正是膽經、肝經氣血旺盛之時。「病在厥陰當寒熱并用」，可以選用烏梅丸化裁施治。葉天士《臨證指南醫案·咳嗽》中就有用到烏梅丸的案例，如「石氣左升，腹膨，嘔吐涎沫黃水，吞酸，暴咳不已。是肝逆乘胃射肺，致坐不得臥。(肝犯胃肺)安胃丸三錢(筆者注：安胃丸即是烏梅丸化裁而來，由烏梅、川椒、附子、桂枝、干姜、黃柏、黃連、川楝子、廣皮、青皮、白芍、人參組成)」。用烏梅丸法治療慢性咳嗽屬于寒熱錯雜者，這種思路給人啟迪。
祛風法：慢性咳嗽與過敏有關者，中醫認為有風邪，可以在辨證的基礎上聯合過敏煎(銀柴胡、防風、烏梅、五味子)。祝諶予教授的過敏煎具有柔肝、疏肝、祛風之效，經藥理研究證實是具有較強的抗變態反應的驗方，常用于蕁麻疹、濕疹、支氣管哮喘等過敏性疾患，咳嗽反復發作有過敏因素者可配伍過敏煎使用。
養肝(gan)陰(yin)法：慢(man)(man)性咳嗽病(bing)程日久耗損五臟之(zhi)陰(yin)，從而(er)傷及肝(gan)腎(shen)之(zhi)陰(yin)。補肝(gan)腎(shen)之(zhi)陰(yin)治療慢(man)(man)性咳嗽屬于金水相生法，臨床上多(duo)用麥味(wei)地黃丸或(huo)(huo)都(dou)氣(qi)丸加減(jian)化(hua)裁(cai)，或(huo)(huo)一(yi)貫煎化(hua)裁(cai)治療。
我們都知道，理氣跟祛痰經常都是放在一起的，因為痰是跟著氣的升降而反應的，氣滯則痰聚，氣順則痰消。而治療化痰止咳，不僅要理氣，也要化痰，不僅要消除已生之痰，更要著眼于杜絕生痰之本，而脾主濕，腎主水，痰之化在于脾，痰之本在于腎，理氣化痰藥中多配伍健脾祛濕，補氣益腎之品。
蜜煉川貝枇杷膏：組成川貝母、枇杷葉、桔梗、陳皮、水半夏、南沙參、五味子、款冬花、杏仁水、薄荷腦、茯苓、五味子、瓜蔞子、遠志、生姜、甘草、苦杏仁、蜂蜜、麥芽糖糖漿等。功用清熱潤肺，止咳平喘，理氣化痰，適用于肺燥之咳嗽，痰多，胸悶，咽喉痛癢，聲音沙啞。
本方為潤肺藥與化痰藥組成，適用于肺燥兼痰的咳嗽，不適用于風寒、風熱、寒痰、濕痰、燥痰、肺陰虛的咳嗽。方中南沙參、枇杷葉、川貝母、款冬花、瓜蔞子、蜂蜜、麥芽糖糖漿潤肺生津，，化痰止咳，法半夏、茯苓、化橘紅、生姜、遠志燥濕化痰止咳。桔梗、薄荷腦宣肺化痰，清熱利咽。苦杏仁降氣化痰，止咳平喘，五味子斂肺止咳，甘草配桔梗利咽止咳，兼調和諸藥。
急支糖漿：組成由魚腥草、金蕎麥、四季青、麻黃、紫菀、前胡、枳殼、甘草等。適用病癥：急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發作、急性咽喉炎、小兒急性上呼吸道感染等。
本方由清肺化痰藥與宣肺止咳藥組合而成。方中魚腥草、金蕎麥、四季青清肺瀉火，化痰排膿。麻黃宣肺平喘之客。前胡配枳殼，一宣一降，開胸順利，紫菀潤肺下氣，消痰止咳。甘草瀉火止咳，兼調和諸藥。發熱惡寒，無汗、身痛，咳嗽清稀白痰或干咳無痰者不宜使用，高血壓、心動過速等心臟病患者慎用，孕婦、哺乳期婦女慎用。
清氣化痰丸：組成有陳皮、杏仁、枳實、酒炒黃芩、瓜蔞仁、茯苓、膽南星、制半夏等。功用清熱化痰、理氣止咳。主治痰熱咳嗽，咳嗽氣喘，咯痰黃稠，胸膈痞悶，氣急嘔惡，煩躁不寧等。為治療痰熱咳嗽的常用方。
方中膽南(nan)星苦(ku)(ku)涼、瓜蔞仁(ren)甘寒，均長于清(qing)(qing)熱化(hua)(hua)痰(tan)(tan)，瓜蔞仁(ren)還能導(dao)痰(tan)(tan)熱從大便而下(xia)，二(er)者(zhe)共為(wei)君藥(yao)。制(zhi)半(ban)夏雖屬辛溫之品，但與苦(ku)(ku)寒之黃(huang)芩相配，一化(hua)(hua)痰(tan)(tan)散(san)結，一清(qing)(qing)熱降火(huo)(huo)，相輔相成，又相制(zhi)相成，共為(wei)臣(chen)藥(yao)。杏(xing)仁(ren)降利肺氣以(yi)宣上，陳皮理氣化(hua)(hua)痰(tan)(tan)以(yi)暢(chang)中，枳實破氣化(hua)(hua)痰(tan)(tan)以(yi)寬胸(xiong)，并(bing)佐(zuo)茯苓健脾滲濕以(yi)杜生痰(tan)(tan)之源。使以(yi)姜汁為(wei)丸，用(yong)為(wei)開痰(tan)(tan)之先(xian)導(dao)。諸藥(yao)合用(yong)，化(hua)(hua)痰(tan)(tan)與清(qing)(qing)熱、理氣并(bing)進，氣順(shun)則(ze)火(huo)(huo)降，火(huo)(huo)清(qing)(qing)則(ze)痰(tan)(tan)消，痰(tan)(tan)消則(ze)火(huo)(huo)無所附，諸癥自解。更多中醫藥(yao)科普知識，可@小鄧藥(yao)師關注查看，您的評(ping)論分享，就是最好的鼓(gu)勵。
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