患(huan)者(zhe)(zhe)，女，48步，1992年10月(yue)20日診。患(huan)者(zhe)(zhe)1年多來肚(du)臍(qi)(qi)兩側經常作(zuo)脹，入(ru)夜加重，劇時輾(zhan)轉難寐；或(huo)雖(sui)倦極(ji)而(er)昏昏似(si)睡(shui)，亦(yi)每在凌晨2-3時許(xu)，肚(du)臍(qi)(qi)兩側之腹壁(bi)脹急而(er)高高膨起，因脹滿(man)(man)難忍，患(huan)者(zhe)(zhe)必披衣而(er)坐，或(huo)下床散(san)步，且自行揉按良久，待脹滿(man)(man)稍輕，方才漸漸入(ru)眠。

曾經做(zuo)驗(yan)血、B超、X片、腸鏡(jing)等多項檢查，均未發現病灶，經中西藥治療乏效。

刻診：癥如上述，面帶戚容，略呈青(qing)黃(huang)色，口(kou)苦咽(yan)干，納差，大便不成形，排(pai)出不暢，月經先(xian)后(hou)無定期，舌質(zhi)偏紅，苔薄黃(huang)，脈弦略數(shu)，不任重按。

檢視歷服(fu)方(fang)藥(yao)，有(you)用柴胡(hu)疏(shu)肝散、厚樸三物湯(tang)(tang)、厚樸生姜半夏甘草人參湯(tang)(tang)等(deng)疏(shu)肝行氣(qi)破(po)氣(qi)者，有(you)用香砂六(liu)君子湯(tang)(tang)合保和(he)丸(wan)半補(bu)半消(xiao)者，有(you)用補(bu)中益氣(qi)湯(tang)(tang)塞(sai)因塞(sai)用者，共(gong)約40余劑，終乏一效。

思之再(zai)三，連擬數方，皆不如意。

[學(xue)生甲(jia)]本(ben)例(li)腹脹，脹在肚臍兩側(ce)，已歷1年多(duo)，諸(zhu)方乏效(xiao)(xiao)，審證求(qiu)因(yin)，腹脹甚至腹壁(bi)高高膨(peng)起，必有滯氣壅(yong)塞于內，則行氣破氣應(ying)為正治，——但已選(xuan)用疏(shu)肝(gan)行氣、消積破氣無(wu)效(xiao)(xiao)；反(fan)其道而行之，塞因(yin)塞用亦無(wu)效(xiao)(xiao)，堪稱(cheng)頑(wan)固性腹脹。

老師]本例頑(wan)固性腹脹，嚴格地說其病(bing)名(ming)應是(shi)(shi)“嗔脹"。四(si)診合(he)參，其基本病(bing)機是(shi)(shi)木土失和，即肝(gan)膽與脾胃的(de)整體(ti)功能失調。

具體言之，第一(yi)，腹脹(zhang)在(zai)肚臍兩側，其病(bing)位顯(xian)然在(zai)肝(gan)(gan)經。第二，凌(ling)晨2~3時為丑(chou)時，按“子(zi)午流注”學說(shuo)，丑(chou)時為肝(gan)(gan)經主(zhu)令之時；腹脹(zhang)特甚(shen)者，肝(gan)(gan)氣最旺而乘(cheng)(cheng)勢凌(ling)脾也(ye)。第三(san)，面部略(lve)呈青(qing)黃色，口苦咽干，為肝(gan)(gan)氣旺而膽火郁，且逆而炎(yan)上。第四，納差，大便不成(cheng)形(xing)、排出不暢，為中土(tu)因木乘(cheng)(cheng)而呈虛寒之象。

綜合觀(guan)之，屬肝氣旺、膽火郁(yu)、脾胃虛的(de)綜合性(xing)證候(hou)。

忽憶10年前(qian)類似治驗(yan)。遂投烏梅(mei)丸(wan)改(gai)湯一試。

且按烏梅丸原方(fang)各藥(yao)間之比例(li)擬(ni)方(fang)：

烏(wu)梅40g，北細辛9g，干姜15g，黃(huang)連(lian)6g，熟(shu)附片9g（先煎(jian)(jian)），當歸6g，焦黃(huang)柏9g，桂枝(zhi)9g，紅參9g，川(chuan)椒6g，3劑(ji)，水煎(jian)(jian)服。

效果：當夜僅服頭煎(jian)，至凌晨(chen)肚臍(qi)兩側(ce)未再脹(zhang)急而高(gao)高(gao)膨起，次晨(chen)起床自覺腹脹(zhang)大減。服完3劑，腹脹(zhang)完全消(xiao)失。隨防4年未復發(fa)。

[學生乙]今老(lao)師僅出一烏(wu)梅(mei)九原方(fang)，嚴(yan)格按照(zhao)原方(fang)各藥間的比例擬方(fang)，竟然僅服頭煎即顯(xian)效，連服3劑腹脹全消！難怪(guai)江爾遜老(lao)先生常(chang)說“烏(wu)梅(mei)丸(wan)常(chang)有(you)意外之效”，但烏(wu)梅(mei)丸(wan)中并無一味(wei)行(xing)氣破(po)氣之藥，何(he)以用之效若桴鼓？

[老師]依我之見，嗔(chen)脹一證，實為(wei)寒熱(re)虛實混處。——若遵六經辨(bian)證，則涉及厥陰(yin)、少(shao)陽、太陰(yin)、陽明四經；若按臟腑辨(bian)證，則涉及肝膽脾(pi)胃四個臟腑。涉及面如(ru)此廣(guang)泛的(de)木土失(shi)調(diao)證候，泛泛行氣破氣，或半(ban)補半(ban)消(xiao)，或塞因塞用，均為(wei)不曉此中三昧(mei)！

也正因此，對于該病(bing)來說，遣選對證之方大不易！——所幸(xing)烏梅丸方大異其趣(qu)。

方中(zhong)重用烏梅，取其至酸之(zhi)(zhi)(zhi)味，至柔之(zhi)(zhi)(zhi)性，入(ru)肝經以(yi)斂肝瀉(xie)肝（肝以(yi)散(san)為補(bu)(bu)以(yi)斂為瀉(xie)）；又(you)以(yi)川(chuan)椒(jiao)、細辛、干姜、熟附子、桂枝(zhi)之(zhi)(zhi)(zhi)辛溫剛(gang)燥配黃連、黃柏之(zhi)(zhi)(zhi)苦寒，則寒熱剛(gang)柔并用，泄厥陰(yin)而和(he)少陽(yang)。復以(yi)人參(can)、當歸甘溫補(bu)(bu)陽(yang)明(ming)。

合而視之，烏(wu)梅丸確實堪稱從整體上(shang)綜(zong)合調節木土(tu)失和(he)證候的最佳(jia)復(fu)方，所以治(zhi)療本(ben)例頑固性(xing)腹(fu)脹，奏效快捷(jie)而出人(ren)意料。

[學生丙]據說(shuo)(shuo)老師治療(liao)(liao)脘腹脹(zhang)、脅脹(zhang)、小(xiao)腹脹(zhang)、肩背痛(tong)脹(zhang)等諸多脹(zhang)癥，凡屬(shu)于氣機壅塞(sai)者，即使(shi)不用(yong)(yong)烏梅九，亦必(bi)于當用(yong)(yong)方中，重加(jia)烏梅30-60g，屢奏捷(jie)效。用(yong)(yong)斂澀藥治療(liao)(liao)脹(zhang)癥，在(zai)理論上也是說(shuo)(shuo)不通的(de)。

[老(lao)師]烏梅一藥現代(dai)將(jiang)其(qi)歸入斂澀(se)藥類，僅記載其(qi)斂肺、澀(se)腸、生津、安蛔之(zhi)(zhi)效，而不言其(qi)開通暢達(da)之(zhi)(zhi)功。

考諸古籍，《神農本(ben)草經》謂(wei)(wei)烏梅(mei)(mei)(mei)能(neng)“下氣"；《肘后方》謂(wei)(wei)烏梅(mei)(mei)(mei)可救治“心腹脹痛”；《本(ben)草綱目》引“龔氏經驗方”謂(wei)(wei)烏梅(mei)(mei)(mei)治“梅(mei)(mei)(mei)核膈"。——凡此種種功(gong)效，非開通(tong)暢達氣機而何？古籍上(shang)原本(ben)有此記(ji)載，而拿到臨床上(shang)去驗證，又(you)果真如此，套一句文言說：“復(fu)奚疑乎"！

[學生乙]我注意(yi)到老師說本例(li)的病名應是“嗔脹”，不知這一(yi)冷僻病名出于何書？

[老師]出于《黃帝內(nei)經·素問(wen)》一書，原文是(shi)“厥陰氣至為嗔(chen)脹(zhang)”；“濁氣在(zai)上，則生嗔(chen)脹(zhang)”。查《辭海》解釋“嗔(chen)"字：（chen嗔(chen)），脹(zhang)起(qi)，即(ji)脹(zhang)滿而鼓(gu)起(qi)。

有人說“濁(zhuo)氣在上則生嗔脹”好理解，而“厥(jue)陰(yin)氣至(zhi)為(wei)嗔脹”不(bu)好理解，其實“濁(zhuo)氣在上”言其結果，“厥(jue)陰(yin)氣至(zhi)”言其原因。

具體(ti)分析：厥(jue)(jue)陰(yin)屬肝(gan)，為風(feng)木之臟(zang)；厥(jue)(jue)陰(yin)肝(gan)氣旺(wang)，則(ze)合少陽膽火(huo)侵(qin)凌陽明中土，致中土虛(xu)而失(shi)卻升清(qing)降獨之職，濁氣上逆而生嗔脹。——這樣(yang)理(li)解，便將原因(yin)與結果，即病因(yin)與癥狀統(tong)一起來了。

[學生甲]老師再三強調(diao)烏(wu)梅丸是(shi)從整體綜合調(diao)節(jie)土(tu)木失和證(zheng)(zheng)侯的(de)(de)最佳復方(fang)(fang)，這一(yi)(yi)新穎(ying)提(ti)法我是(shi)第一(yi)(yi)次聽到，——長期以來，在大家的(de)(de)印象中，烏(wu)梅丸是(shi)治療蛔厥(jue)(jue)證(zheng)(zheng)的(de)(de)專方(fang)(fang)。而中醫的(de)(de) 厥(jue)(jue)證(zheng)(zheng)，相似于西醫的(de)(de)膽(dan)道蛔蟲癥，這就(jiu)大大限制了烏(wu)梅丸這一(yi)(yi)千(qian)古名(ming)方(fang)(fang)的(de)(de)使用范圍。

[老師]歷代不少醫(yi)家把烏(wu)梅丸(wan)視(shi)作蛔厥專方，說什么烏(wu)梅丸(wan)苦酸辛(xin)(xin)同用，使“蛔得(de)酸則靜，得(de)苦則下(xia)，得(de)辛(xin)(xin)則伏(fu)”，說得(de)活靈活現，好(hao)像(xiang)親(qin)眼目睹，其實不過是假(jia)設或推測而已。

觀《傷寒論》烏(wu)梅(mei)丸(wan)方(fang)(fang)證(zheng)條文最后有“又(you)主(zhu)久(jiu)利”四字，清代傷寒名(ming)家柯(ke)韻伯據此(ci)而(er)言曰：“看厥(jue)(jue)陰(yin)(yin)諸(zhu)(zhu)證(zheng)與本方(fang)(fang)相符(fu)，下之利不止(zhi)，與又(you)‘主(zhu)久(jiu)利’句合，則(ze)烏(wu)梅(mei)丸(wan)為厥(jue)(jue)陰(yin)(yin)主(zhu)方(fang)(fang)，非只(zhi)為蛔(hui)(hui)厥(jue)(jue)之劑矣”。又(you)曰：“仲景(jing)此(ci)方(fang)(fang)，本為厥(jue)(jue)陰(yin)(yin)諸(zhu)(zhu)證(zheng)立法，叔(shu)和編于吐蛔(hui)(hui)條下，令人不知厥(jue)(jue)陰(yin)(yin)之主(zhu)方(fang)(fang)，觀其用藥與諸(zhu)(zhu)證(zheng)符(fu)合，豈止(zhi)吐蛔(hui)(hui)一證(zheng)耶”。

現代中醫(yi)高校(xiao)《傷寒論》教材亦完全采納(na)柯氏(shi)的(de)卓(zhuo)見，還進一步指(zhi)出：繼柯氏(shi)之(zhi)后，《醫(yi)宗金鑒》、章虛谷(gu)等皆強調(diao)烏(wu)梅(mei)丸為厥陰正(zheng)治之(zhi)主方，是符合烏(wu)梅(mei)丸組(zu)方精神(shen)與臨床(chuang)實際的(de)。

本(ben)方(fang)重用烏梅，既能滋(zi)肝(gan)，又能泄肝(gan)，酸與(yu)甘合(he)則滋(zi)陰(yin)(yin)，酸與(yu)苦(ku)合(he)則泄熱(re)，是烏梅丸配伍意義的主要方(fang)面(mian)。另(ling)一方(fang)面(mian)辛與(yu)甘合(he)，能夠溫陽(yang)；辛與(yu)苦(ku)合(he)，又能通降，所以用于厥陰(yin)(yin)病陰(yin)(yin)陽(yang)兩傷(shang)，木火內熾最為允當。

[學生乙]把烏梅九視作蛔厥專方確實違背了仲(zhong)景本意(yi)。記(ji)得80年(nian)代初期(qi)江老曾(ceng)撰文指(zhi)出，后世醫家對蛔厥的理解(jie)也是有違仲(zhong)景本意(yi)的

[老師]江老提倡讀仲景之書，要奉原著為圭臬，一字一句都(dou)要弄個水落石出(chu)。

觀《傷寒(han)論》厥(jue)(jue)陰病(bing)篇烏(wu)(wu)梅丸證(zheng)（338條）原文：“傷寒(han)，脈微而厥(jue)(jue)，至七八日膚冷，其(qi)(qi)人(ren)(ren)躁(zao)無暫安時者(zhe)，此(ci)(ci)為(wei)臟(zang)(zang)厥(jue)(jue)，非蛔(hui)(hui)厥(jue)(jue)也。蛔(hui)(hui)厥(jue)(jue)者(zhe)，其(qi)(qi)人(ren)(ren)當吐蛔(hui)(hui)；今病(bing)者(zhe)靜(jing)而復時煩者(zhe)，此(ci)(ci)為(wei)臟(zang)(zang)寒(han)，蛔(hui)(hui)上入其(qi)(qi)膈(ge)，故煩，須臾復止；得(de)食而嘔，又煩者(zhe)，蛔(hui)(hui)聞食臭(chou)出，其(qi)(qi)人(ren)(ren)常(chang)自吐蛔(hui)(hui)，蛔(hui)(hui)厥(jue)(jue)者(zhe)，烏(wu)(wu)梅丸主之(zhi)，又主久利”。——歷代醫家注(zhu)解此(ci)(ci)條之(zhi)蛔(hui)(hui)厥(jue)(jue)證(zheng)，皆以吐蛔(hui)(hui)、腹痛(tong)伴厥(jue)(jue)逆作解，今則(ze)徑謂(wei)蛔(hui)(hui)厥(jue)(jue)與西(xi)醫之(zhi)膽(dan)道(dao)蛔(hui)(hui)蟲癥(zheng)相類(lei)似(si)。

但(dan)江老治(zhi)多例(li)蛔厥(jue)(jue)，既不腹痛吐蛔，也不厥(jue)(jue)逆，卻(que)與(yu)原文對蛔厥(jue)(jue)證(zheng)“靜而復(fu)時煩，……須(xu)臾復(fu)止(zhi)”的生動描繪(hui)相符合。

如(ru)曾(ceng)治某患兒(er)，1歲半，麻(ma)(ma)疹愈后陣陣心(xin)煩。初診(zhen)為麻(ma)(ma)后余熱，予養陰清心(xin)之(zhi)劑(ji)不效，煩躁益頻(pin)，每見家人(ren)進餐即索(suo)食，甫入口，煩躁大作，遍地滾爬呼叫，約1分鐘(zhong)許復安靜如(ru)常(chang)。

江老親見(jian)此狀，恍然大悟(wu)曰：“此非蛔(hui)厥乎”！——烏(wu)梅(mei)丸方證(zheng)中描述蛔(hui)厥的特(te)征為“今病者(zhe)靜，而復(fu)時(shi)煩(fan)，……蛔(hui)上(shang)入其(qi)膈，故煩(fan)，須臾復(fu)止，得食而嘔(ou)又煩(fan)者(zhe)，蛔(hui)聞食臭出(chu)……”與此患兒的癥狀特(te)征完全符合(he)。

遂投烏梅丸改湯(tang)，去方中的(de)桂、附、姜(jiang)、辛等(deng)溫燥藥，加川楝子(zi)、檳榔、鶴虱等(deng)驅蟲藥。服1劑，次日大(da)便下如污泥(ni)，中有蛔蟲無數(shu)，或死或活，從此(ci)不再煩躁矣(yi)。

江老(lao)又曾治某患兒，5歲，麻(ma)疹愈后(hou)陣(zhen)陣(zhen)煩(fan)躁(zao)，發作時咬人，甚至自咬手指(zhi)手背，致令雙手化(hua)膿感染。入院后(hou)西醫診為“麻(ma)后(hou)腦病"，予鎮靜劑治療10余日(ri)無效。其煩(fan)躁(zao)亦以得食(shi)而作、須臾復止為特征，江老(lao)亦診為蛔厥，按(an)法(fa)用(yong)烏梅(mei)丸加減(jian)治之，果連日(ri)不斷排出(chu)蛔蟲數十條(tiao)，煩(fan)躁(zao)亦愈。

如(ru)(ru)果江(jiang)(jiang)老不(bu)能(neng)熟記烏梅(mei)丸方(fang)證(zheng)原文，或雖能(neng)熟記，但臨(lin)證(zheng)時(shi)“相(xiang)對斯(si)須，便處湯藥”，如(ru)(ru)何識得(de)蛔厥真面目？江(jiang)(jiang)老說(shuo)他每(mei)玩味烏梅(mei)丸方(fang)證(zheng)條文時(shi)，未嘗不(bu)遙(yao)想仲景當年，若非親見其(qi)癥狀特征，如(ru)(ru)何能(neng)描繪得(de)如(ru)(ru)此形象生動(dong)、精細入微！

他曾指出(chu)，古(gu)今注家對(dui)蛔厥(jue)的(de)解釋也(ye)有至(zhi)理(li)而(er)(er)不(bu)可(ke)偏廢，但烏(wu)梅丸方(fang)證條文本為(wei)(wei)論述臟(zang)厥(jue)與蛔厥(jue)的(de)區別(bie)，前(qian)者言(yan)“其(qi)人(ren)躁無暫安時”，后(hou)者言(yan)“病者靜而(er)(er)復(fu)時煩(fan)，須臾(yu)復(fu)止(zhi)”。皆言(yan)煩(fan)言(yan)躁而(er)(er)未言(yan)疼(teng)痛(tong)與厥(jue)逆，如果我們，一見“厥(jue)”字便意會為(wei)(wei)昏厥(jue)，則(ze)去道遠矣(yi)。又前(qian)案系蟯蟲為(wei)(wei)患，可(ke)知蛔厥(jue)之(zhi)蟲患，非只蛔蟲之(zhi)一端也(ye)。若非躬親體察，焉能(neng)有此發現(xian)？

[學生丙]讀(du)老(lao)師20多年前(qian)發表的(de)運用(yong)烏(wu)梅丸的(de)醫案，發現多不用(yong)烏(wu)梅丸原方，而是(shi)用(yong)加減方。如用(yong)椒梅湯治小兒(er)久(jiu)瀉傷肝陰(yin)，用(yong)連梅湯治小兒(er)久(jiu)瀉傷腎(shen)陰(yin)等。

之所以如此，據說(shuo)是老師早(zao)年(nian)受(shou)葉天士、吳(wu)鞠通(tong)影響(xiang)很深，在用(yong)烏梅丸時(shi)，亦遵葉、吳(wu)慣例，多(duo)不用(yong)方中的(de)桂枝、細辛、黃柏，是這樣的(de)嗎？

[老師]是的。葉天上治療(liao)木邪(xie)犯土(tu)的瘧和痢，必用烏梅(mei)丸化裁(cai)，多不用方中的桂(gui)枝、細(xi)辛、黃柏；吳鞠通則一脈(mo)相承。

我(wo)早(zao)年對此不僅盲從，而且還“小(xiao)心求(qiu)證”，為之找理論根據(ju)，說什么這3味藥既不入厥陰肝經和(he)少陽膽經，也不入太陰脾經和(he)陽明胃經，用之無所裨益(yi)。

而(er)閱歷漸多，方知理論歸理論，臨證時這3味藥，尤其(qi)是(shi)桂(gui)枝(zhi)與(yu)細(xi)辛(xin)，還是(shi)不去為妥(tuo)。

曾治一媼，常年腹(fu)脹、嘈雜(za)、胃灼熱，諸方(fang)少效，乃(nai)試(shi)用烏梅丸，因(yin)其熱象較明顯(xian)，便減(jian)去桂、附(fu)、姜、辛，服3劑(ji)效不(bu)彰(zhang)；遂(sui)復(fu)入附(fu)，姜，又服2劑(ji)，效亦不(bu)佳(jia)；不(bu)得已將(jiang)桂、辛一齊加入，即使用原方(fang)，1劑(ji)即奏顯(xian)效。

從(cong)此(ci)使用烏梅(mei)丸，無(wu)論(lun)有無(wu)熱象，均徑用原方不加減。

中藥歸經(jing)理論(lun)認為(wei)桂枝與細辛不入肝經(jing)，臨床上卻未必如(ru)此(ci)。

曾治本(ben)院一媼(ao)，年(nian)近(jin)6旬(xun)，宿(su)患腎(shen)(shen)上(shang)腺皮質機(ji)能減退癥(zheng)，體質很(hen)差，更苦于經常小(xiao)(xiao)腹作(zuo)脹，曾遍用消食行氣(qi)、疏肝解郁、溫陽補(bu)腎(shen)(shen)等方(fang)藥，毫無(wu)一效(xiao)，失去治療信心(xin)。我診(zhen)其脈(mo)，弦(xian)細(xi)而緊，舌淡紫，考慮為寒滯厥陰肝經，試(shi)投當歸四逆加(jia)吳(wu)茱萸生(sheng)姜湯(tang)，方(fang)中重用桂枝(zhi)30g，北細(xi)辛20g（先煎半小(xiao)(xiao)時(shi)），僅服2劑，小(xiao)(xiao)腹脹全消。至今近(jin)10年(nian)，小(xiao)(xiao)腹偶(ou)爾作(zuo)脹時(shi)，便照服此方(fang)1-2劑即消。

可見桂(gui)枝與細(xi)辛按(an)歸(gui)經(jing)理論(lun)不(bu)入肝經(jing)，但病人服后(hou)卻是(shi)歸(gui)了(le)肝經(jing)的(de)。有一句西方(fang)諺語說(shuo)：“理論(lun)是(shi)灰色的(de)，而生活(huo)之樹是(shi)常青的(de)”。中(zhong)國(guo)人則說(shuo)：“實踐出真知”。如此而已(yi)，豈有他哉！

——本段摘自《中醫師(shi)承實錄:我(wo)與先師(shi)的臨(lin)證思辨》

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