劉某，女(nv)，72歲，初診(zhen)日期(qi)：2011年1月27日。
患者訴半年來反復發(fa)作小便不(bu)(bu)利，尿淋(lin)漓發(fa)熱，起夜3次，少(shao)腹發(fa)緊，腰(yao)痛，早上口苦，口不(bu)(bu)渴，胃(wei)脘痛脹(zhang)，納少(shao)，吐酸水(shui)，眠差，舌淡(dan)苔白(bai)厚膩(ni)，脈沉弱(ruo)，兩關弦數。
辨(bian)六經屬太(tai)陽少陽太(tai)陰陽明合病挾(xie)飲證，辨(bian)方證為小柴(chai)胡合五苓散合赤(chi)(chi)小豆(dou)當歸(gui)散證。處方：柴(chai)胡12g,黃芩(qin)10g,清半(ban)夏15g,黨參10g，炙甘草6g,桂枝(zhi)10g,茯苓12g，豬苓10g，澤瀉12g，蒼術(shu)10g,赤(chi)(chi)小豆(dou)15g,當歸(gui)10g，生姜15g,大(da)棗4枚。7劑，水煎服，日(ri)1劑。
按語：患(huan)者小(xiao)便不(bu)(bu)(bu)(bu)利、少腹(fu)發(fa)緊(jin)、腰痛(tong)、口(kou)苦(ku)(ku)、口(kou)不(bu)(bu)(bu)(bu)渴(ke)、胃脘(wan)痛(tong)脹、納少、眠差、舌(she)淡苔(tai)白(bai)、脈兩關(guan)弦數，為(wei)(wei)半(ban)(ban)(ban)表(biao)(biao)半(ban)(ban)(ban)里(li)(li)(li)少陽證。（因(yin)半(ban)(ban)(ban)表(biao)(biao)半(ban)(ban)(ban)里(li)(li)(li)邪無直(zhi)接出路(lu)，證情復(fu)雜，馮老(lao)主張：“少陽病(bing)之(zhi)辨，與其求之(zhi)于正(zheng)面，還不(bu)(bu)(bu)(bu)如求之(zhi)于側面，更較正(zheng)確，即(ji)要(yao)輔以(yi)排(pai)除法，因(yin)為(wei)(wei)表(biao)(biao)里(li)(li)(li)易知，陰陽易判，凡(fan)陽性(xing)證除外(wai)表(biao)(biao)里(li)(li)(li)者，當然即(ji)寓半(ban)(ban)(ban)表(biao)(biao)半(ban)(ban)(ban)里(li)(li)(li)陽證，也即(ji)少陽病(bing)”，此例中表(biao)(biao)里(li)(li)(li)熱實均不(bu)(bu)(bu)(bu)明顯，故(gu)辨為(wei)(wei)少陽）《傷寒論》第96條(tiao)：“傷寒五(wu)(wu)六日中風，往來(lai)寒熱，胸(xiong)脅苦(ku)(ku)滿，嘿(hei)嘿(hei)不(bu)(bu)(bu)(bu)欲飲(yin)(yin)食，心(xin)(xin)煩喜嘔(ou)，或(huo)(huo)胸(xiong)中煩而不(bu)(bu)(bu)(bu)嘔(ou)，或(huo)(huo)渴(ke)，或(huo)(huo)腹(fu)中痛(tong)，或(huo)(huo)脅下痞硬，或(huo)(huo)心(xin)(xin)下悸(ji)、小(xiao)便不(bu)(bu)(bu)(bu)利，或(huo)(huo)不(bu)(bu)(bu)(bu)渴(ke)、身(shen)有微熱。或(huo)(huo)咳者，小(xiao)柴(chai)胡(hu)湯(tang)主之(zhi)。”第101條(tiao)：“傷寒中風，有柴(chai)胡(hu)證，但見一(yi)證便是(shi)，不(bu)(bu)(bu)(bu)必悉具。”故(gu)患(huan)者上述癥狀當予小(xiao)柴(chai)胡(hu)湯(tang)。此外(wai)，患(huan)者反復(fu)發(fa)作小(xiao)便不(bu)(bu)(bu)(bu)利、夜尿(niao)頻、早上口(kou)苦(ku)(ku)、口(kou)不(bu)(bu)(bu)(bu)渴(ke)、胃脘(wan)痛(tong)脹、吐酸水(shui)（水(shui)停(ting)心(xin)(xin)下、沖逆于上）、苔(tai)白(bai)厚膩、脈沉弱，為(wei)(wei)里(li)(li)(li)有停(ting)飲(yin)(yin)之(zhi)象(xiang)，故(gu)合(he)用太陽太陰陽明合(he)病(bing)方五(wu)(wu)苓(ling)散，化飲(yin)(yin)降沖。因(yin)尿(niao)淋漓熱痛(tong)明顯，故(gu)加(jia)赤小(xiao)豆(dou)當歸散，利濕活血排(pai)膿。
二(er)診日期：2011年2月10日。
患者訴小便(bian)(bian)淋漓發(fa)(fa)熱較前減輕了很多，現早(zao)上(shang)仍(reng)有口(kou)(kou)苦，口(kou)(kou)干(gan)，不(bu)敢(gan)吃涼東西，腰痛，小腹(fu)發(fa)(fa)緊，眠差，舌(she)淡潤苔薄白不(bu)厚，脈沉(chen)弱(ruo)，兩(liang)關(guan)弦散。處方(fang)：上(shang)方(fang)加生薏苡仁(ren)18g，陳皮30g。7劑，水煎(jian)服(fu)，日1劑。結果：口(kou)(kou)苦已，小腹(fu)緊已，小便(bian)(bian)熱已。
按(an)語(yu)：加(jia)生薏苡(yi)仁(ren)以(yi)加(jia)強清(qing)熱(re)利濕、解攣(luan)急作(zuo)用，加(jia)陳皮配合生姜既行(xing)氣(qi)下氣(qi)又健胃祛(qu)水。
本段(duan)摘自《馮世綸經方(fang)帶教醫案：方(fang)正(zheng)對應臨床實錄》
案 例
柳某，男，76歲。2010年4月13日初診。
患「前列腺增生」10余年，尿細、尿不暢。近1周尿不暢加重，伴尿痛、尿不盡，小便時常有大便出，夜尿4～5次，口中和。舌苔白微膩，脈沉細。辨六經屬太陰、陽明合病，辨方證屬甘姜苓術湯合當歸赤小豆散合蒲灰散去滑石加薏苡仁、血余炭、桑螵蛸證。處方：蒼術18克，茯苓15克，干姜10克，炙甘草6克，炒蒲黃10克，生薏苡仁30克，赤小豆15克，當歸10克，血余炭10克，桑螵蛸10克。7劑，水煎服。
2010年4月20日二診：諸癥減輕，小便較前暢利，進餐后尿頻明顯，小便時已無大便出，但仍有想要大便的感覺，夜尿3～4次，無明顯汗出。舌苔白，脈沉細。上方加益智仁10克，7劑，水煎服。
2010年4月27日三診：尿不暢明顯好轉，尿痛漸不明顯，中午及晚餐后尚有尿頻，口干不明顯，夜尿2次。舌苔白，脈細。上方去生薏苡仁，7劑，水煎服。
2010年5月11日四診：近來除尿細外，無明顯不適，口中和，睡眠易醒。上方加菖蒲10克，7劑，水煎服。囑服完7劑后即可停藥，怡情養生。
體 會
淋證，習慣有「五淋」之分，虛則補益，實則清利，此為常用治法。而從寒濕論治者，方書載之較少。本案中，馮世綸著重從寒濕論治，取得較好療效。
關于甘姜苓術湯方證
甘姜苓術湯見于《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治第十一》第16條：「腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之。」馮世綸將本方證歸于太陰病，在《解讀張仲景醫學》一書中也指出本方證的辨證要點為「腰冷重小便自利者。」這里所說的「小便自利」并非指小便正常，而是一病理性名詞，意指「尿頻」或「尿失禁」。其發生機理與「小便不利」相同，只是臨床表現有別而已。正如日本人尾臺榕堂在《類聚方廣義》中所說：「『小便自利』猶曰『不禁』。術、附子、茯苓皆治小便不利、自利，猶桂、麻治無汗、自汗。」馮世綸臨證常以本方治療腰痛、腰酸而口中和者，也常以本方治療小便異常而伴見腰酸痛、口中和者。推而廣之，小便異常病變，如尿頻、遺尿、尿不盡、尿不暢等，如屬寒濕內滯，口中和者，即使無腰酸、腰痛，馮世綸也多以此方治療。舌苔白膩者，常以蒼術易白術。并且通常會合用治療太陰病「諸瘡有癰膿惡血者」之赤小豆當歸散。
關于蒲灰散方證
蒲灰散方證見于《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治第十三》第12條：「小便不利，蒲灰散主之，滑石白魚散、茯苓戎鹽湯并主之。」本方證方書少有論及，馮世綸將其歸于陽明病，認為蒲灰散具有治療濕熱下注致小便艱澀不利或見尿血者。蒲灰散由蒲灰和滑石兩味藥組成，藥房中不備蒲灰，馮世綸常以蒲黃代替。
對本案辨證論治的梳理
本案上有口中和，下有尿頻、尿不暢、大便時出，舌苔見白膩，脈見沉細，一派里陰證，辨為太陰無疑。但近1周新增尿痛，仍考慮合有陽明里熱。故辨六經屬于太陰、陽明合病。首診方選用甘姜苓術湯合當歸赤小豆散，祛太陰寒濕，通利小便。舌苔白微膩，方中選用蒼術而未用白術。合蒲灰散，清利陽明濕熱，方中未用滑石而代以生薏苡仁，且輔以血余炭。加桑螵蛸者，意在收攝。二診加益智仁，加強溫化收攝之功。三診去生薏苡仁，減小清利陽明之功，因尿痛漸減。四診加菖蒲意在化濕，也在安神。前后四診，處方井然有序，收效也在意料之中。
或問：「甘姜苓術湯和五苓散同治尿頻，二方證有何區別？」答曰：「一治太陰，一治太陽、太陰、陽明合病，陰陽自有不同，何須細加鑒別！」
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