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小柴胡合五苓散合赤小豆當歸散治療小便淋漓案

道醫 2023-06-24 19:45:52

劉某,女(nv),72歲,初診(zhen)日期(qi):2011年1月27日。

患者訴半年來反復發(fa)作小便不(bu)(bu)利,尿淋(lin)漓發(fa)熱,起夜3次,少(shao)腹發(fa)緊,腰(yao)痛,早上口苦,口不(bu)(bu)渴,胃(wei)脘痛脹(zhang),納少(shao),吐酸水(shui),眠差,舌淡(dan)苔白(bai)厚膩(ni),脈沉弱(ruo),兩關弦數。

辨(bian)六經屬太(tai)陽少陽太(tai)陰陽明合病挾(xie)飲證,辨(bian)方證為小柴(chai)胡合五苓散合赤(chi)(chi)小豆(dou)當歸(gui)散證。處方:柴(chai)胡12g,黃芩(qin)10g,清半(ban)夏15g,黨參10g,炙甘草6g,桂枝(zhi)10g,茯苓12g,豬苓10g,澤瀉12g,蒼術(shu)10g,赤(chi)(chi)小豆(dou)15g,當歸(gui)10g,生姜15g,大(da)棗4枚。7劑,水煎服,日(ri)1劑。

按語:患(huan)者小(xiao)便不(bu)(bu)(bu)(bu)利、少腹(fu)發(fa)緊(jin)、腰痛(tong)、口(kou)苦(ku)(ku)、口(kou)不(bu)(bu)(bu)(bu)渴(ke)、胃脘(wan)痛(tong)脹、納少、眠差、舌(she)淡苔(tai)白(bai)、脈兩關(guan)弦數,為(wei)(wei)半(ban)(ban)(ban)表(biao)(biao)半(ban)(ban)(ban)里(li)(li)(li)少陽證。(因(yin)半(ban)(ban)(ban)表(biao)(biao)半(ban)(ban)(ban)里(li)(li)(li)邪無直(zhi)接出路(lu),證情復(fu)雜,馮老(lao)主張:“少陽病(bing)之(zhi)辨,與其求之(zhi)于正(zheng)面,還不(bu)(bu)(bu)(bu)如求之(zhi)于側面,更較正(zheng)確,即(ji)要(yao)輔以(yi)排(pai)除法,因(yin)為(wei)(wei)表(biao)(biao)里(li)(li)(li)易知,陰陽易判,凡(fan)陽性(xing)證除外(wai)表(biao)(biao)里(li)(li)(li)者,當然即(ji)寓半(ban)(ban)(ban)表(biao)(biao)半(ban)(ban)(ban)里(li)(li)(li)陽證,也即(ji)少陽病(bing)”,此例中表(biao)(biao)里(li)(li)(li)熱實均不(bu)(bu)(bu)(bu)明顯,故(gu)辨為(wei)(wei)少陽)《傷寒論》第96條(tiao):“傷寒五(wu)(wu)六日中風,往來(lai)寒熱,胸(xiong)脅苦(ku)(ku)滿,嘿(hei)嘿(hei)不(bu)(bu)(bu)(bu)欲飲(yin)(yin)食,心(xin)(xin)煩喜嘔(ou),或(huo)(huo)胸(xiong)中煩而不(bu)(bu)(bu)(bu)嘔(ou),或(huo)(huo)渴(ke),或(huo)(huo)腹(fu)中痛(tong),或(huo)(huo)脅下痞硬,或(huo)(huo)心(xin)(xin)下悸(ji)、小(xiao)便不(bu)(bu)(bu)(bu)利,或(huo)(huo)不(bu)(bu)(bu)(bu)渴(ke)、身(shen)有微熱。或(huo)(huo)咳者,小(xiao)柴(chai)胡(hu)湯(tang)主之(zhi)。”第101條(tiao):“傷寒中風,有柴(chai)胡(hu)證,但見一(yi)證便是(shi),不(bu)(bu)(bu)(bu)必悉具。”故(gu)患(huan)者上述癥狀當予小(xiao)柴(chai)胡(hu)湯(tang)。此外(wai),患(huan)者反復(fu)發(fa)作小(xiao)便不(bu)(bu)(bu)(bu)利、夜尿(niao)頻、早上口(kou)苦(ku)(ku)、口(kou)不(bu)(bu)(bu)(bu)渴(ke)、胃脘(wan)痛(tong)脹、吐酸水(shui)(水(shui)停(ting)心(xin)(xin)下、沖逆于上)、苔(tai)白(bai)厚膩、脈沉弱,為(wei)(wei)里(li)(li)(li)有停(ting)飲(yin)(yin)之(zhi)象(xiang),故(gu)合(he)用太陽太陰陽明合(he)病(bing)方五(wu)(wu)苓(ling)散,化飲(yin)(yin)降沖。因(yin)尿(niao)淋漓熱痛(tong)明顯,故(gu)加(jia)赤小(xiao)豆(dou)當歸散,利濕活血排(pai)膿。

二(er)診日期:2011年2月10日。

患者訴小便(bian)(bian)淋漓發(fa)(fa)熱較前減輕了很多,現早(zao)上(shang)仍(reng)有口(kou)(kou)苦,口(kou)(kou)干(gan),不(bu)敢(gan)吃涼東西,腰痛,小腹(fu)發(fa)(fa)緊,眠差,舌(she)淡潤苔薄白不(bu)厚,脈沉(chen)弱(ruo),兩(liang)關(guan)弦散。處方(fang):上(shang)方(fang)加生薏苡仁(ren)18g,陳皮30g。7劑,水煎(jian)服(fu),日1劑。結果:口(kou)(kou)苦已,小腹(fu)緊已,小便(bian)(bian)熱已。

按(an)語(yu):加(jia)生薏苡(yi)仁(ren)以(yi)加(jia)強清(qing)熱(re)利濕、解攣(luan)急作(zuo)用,加(jia)陳皮配合生姜既行(xing)氣(qi)下氣(qi)又健胃祛(qu)水。

本段(duan)摘自《馮世綸經方(fang)帶教醫案:方(fang)正(zheng)對應臨床實錄》

?淋證病在太(tai)陰陽明(ming)

案 例
柳某,男,76歲。2010年4月13日初診。
患「前列腺增生」10余年,尿細、尿不暢。近1周尿不暢加重,伴尿痛、尿不盡,小便時常有大便出,夜尿4~5次,口中和。舌苔白微膩,脈沉細。辨六經屬太陰、陽明合病,辨方證屬甘姜苓術湯合當歸赤小豆散合蒲灰散去滑石加薏苡仁、血余炭、桑螵蛸證。處方:蒼術18克,茯苓15克,干姜10克,炙甘草6克,炒蒲黃10克,生薏苡仁30克,赤小豆15克,當歸10克,血余炭10克,桑螵蛸10克。7劑,水煎服。
2010年4月20日二診:諸癥減輕,小便較前暢利,進餐后尿頻明顯,小便時已無大便出,但仍有想要大便的感覺,夜尿3~4次,無明顯汗出。舌苔白,脈沉細。上方加益智仁10克,7劑,水煎服。
2010年4月27日三診:尿不暢明顯好轉,尿痛漸不明顯,中午及晚餐后尚有尿頻,口干不明顯,夜尿2次。舌苔白,脈細。上方去生薏苡仁,7劑,水煎服。
2010年5月11日四診:近來除尿細外,無明顯不適,口中和,睡眠易醒。上方加菖蒲10克,7劑,水煎服。囑服完7劑后即可停藥,怡情養生。
體 會
淋證,習慣有「五淋」之分,虛則補益,實則清利,此為常用治法。而從寒濕論治者,方書載之較少。本案中,馮世綸著重從寒濕論治,取得較好療效。
關于甘姜苓術湯方證
甘姜苓術湯見于《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治第十一》第16條:「腎著之病,其人身體重,腰中冷,如坐水中,形如水狀,反不渴,小便自利,飲食如故,病屬下焦,身勞汗出,衣里冷濕,久久得之,腰以下冷痛,腹重如帶五千錢,甘姜苓術湯主之。」馮世綸將本方證歸于太陰病,在《解讀張仲景醫學》一書中也指出本方證的辨證要點為「腰冷重小便自利者。」這里所說的「小便自利」并非指小便正常,而是一病理性名詞,意指「尿頻」或「尿失禁」。其發生機理與「小便不利」相同,只是臨床表現有別而已。正如日本人尾臺榕堂在《類聚方廣義》中所說:「『小便自利』猶曰『不禁』。術、附子、茯苓皆治小便不利、自利,猶桂、麻治無汗、自汗。」馮世綸臨證常以本方治療腰痛、腰酸而口中和者,也常以本方治療小便異常而伴見腰酸痛、口中和者。推而廣之,小便異常病變,如尿頻、遺尿、尿不盡、尿不暢等,如屬寒濕內滯,口中和者,即使無腰酸、腰痛,馮世綸也多以此方治療。舌苔白膩者,常以蒼術易白術。并且通常會合用治療太陰病「諸瘡有癰膿惡血者」之赤小豆當歸散。
關于蒲灰散方證
蒲灰散方證見于《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治第十三》第12條:「小便不利,蒲灰散主之,滑石白魚散、茯苓戎鹽湯并主之。」本方證方書少有論及,馮世綸將其歸于陽明病,認為蒲灰散具有治療濕熱下注致小便艱澀不利或見尿血者。蒲灰散由蒲灰和滑石兩味藥組成,藥房中不備蒲灰,馮世綸常以蒲黃代替。
對本案辨證論治的梳理
本案上有口中和,下有尿頻、尿不暢、大便時出,舌苔見白膩,脈見沉細,一派里陰證,辨為太陰無疑。但近1周新增尿痛,仍考慮合有陽明里熱。故辨六經屬于太陰、陽明合病。首診方選用甘姜苓術湯合當歸赤小豆散,祛太陰寒濕,通利小便。舌苔白微膩,方中選用蒼術而未用白術。合蒲灰散,清利陽明濕熱,方中未用滑石而代以生薏苡仁,且輔以血余炭。加桑螵蛸者,意在收攝。二診加益智仁,加強溫化收攝之功。三診去生薏苡仁,減小清利陽明之功,因尿痛漸減。四診加菖蒲意在化濕,也在安神。前后四診,處方井然有序,收效也在意料之中。
或問:「甘姜苓術湯和五苓散同治尿頻,二方證有何區別?」答曰:「一治太陰,一治太陽、太陰、陽明合病,陰陽自有不同,何須細加鑒別!」

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