本期知識要點：
小兒暑虐
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肝陰虛
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胃陰不足
大道至簡，小術玄繁
萬分難得，十分簡單
真傳(chuan)一(yi)句(ju)話，假傳(chuan)萬絹書
“五味日(ri)知錄”每天一段干貨
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再 議“ 柴 胡 劫 肝 陰 ”
李 健 ， 楊 學
柴胡在《神農本草經》中載為“味苦， 平。主心腹腸胃結氣， 飲食積聚； 寒熱邪氣； 推陳致新”。《本草正》中謂柴胡“性涼， 故解寒熱往來， 肌表潮熱， 肝膽火炎， 胸脅痛結， 兼治瘡瘍， 血室受熱； 其性散， 故主傷寒邪熱未解， 溫病熱盛， 少陽頭痛， 肝經郁證”。《藥品化義》中指出“柴胡， 性輕清， 主升散， 味微苦， 主疏肝……能祛散肌表。屬足少陽膽經藥， 治寒熱往來，療瘧疾， 除潮熱……能升提下陷， 提元氣而左旋”。
在現代臨床中， 柴胡或治外感， 或治內傷， 或調氣， 或理血， 可用于實證， 也可用于虛證， 應用非常廣泛。以柴胡為主藥的小柴胡湯、四逆散、柴胡疏肝散等， 因具有良好的疏肝理氣功效而成為調肝之主方， 為內外婦兒諸科常用。然自 清代溫病學家提出“柴胡劫肝陰”以來， 不少醫家特別是溫病學派醫家將柴胡束之高閣， 臨床中畏手不敢應用。是柴胡確能劫傷肝陰， 還是溫病慎用柴胡， 或是另有其他原因呢？本文將從“柴胡劫肝陰”的源流、柴胡在溫病學中的應用、柴胡的臨床應用報道與藥理研究等方面逐一探討。
1 “柴胡劫肝陰”的源流
“柴胡劫肝陰”一說最早見于張司逵《傷暑全書》“柴胡劫肝陰， 葛根竭胃汁”。然而柴胡是否劫肝陰，后世醫家各執一詞， 眾說紛紜。
1.1 認同“柴胡劫肝陰”者
溫病大家葉天士在《幼科要略·瘧門》中提到“大方治瘧癥， 須分十二經。若幼科庸俗， 但以小柴胡去參， 或香薷、葛根之屬， 不知柴胡劫肝陰、葛根竭胃汁”； 王孟英在《溫熱經緯》中再次強調“幼科一見發熱， 既以柴葛解肌， 初不究其因何而發熱出也。表熱不清， 柴葛不撤， 雖肝風已動，瘛已形， 猶以風藥相虐， 亦不慎乎。此葉氏以有劫肝陰、竭胃汁之切戒也”； 張畹香《張氏溫暑醫旨》中治瘧“誤服小柴胡湯愈治愈重”； 汪謝城曰： “瘧妄用柴胡， 必提成長熱不退或兩耳大痛， 甚至神昏， 更或引動肝風， 痙厥立至”；《醫學入門》告誡“元氣下決， 陰火多汗者， 誤服必死”。《本草經疏》則言： “病人虛而氣升者忌之， 嘔吐及陰虛火熾炎上者， 法所同忌。”認為柴胡證患者陰精本已虧虛， 而柴胡性味辛、散， 能升舉陽氣， 使用柴胡可使原本已虧之陰精更加虧耗。
1.2 反對“柴胡劫肝陰”者
與葉天士同時期的江南名醫徐大椿在評論葉天士關于“柴胡劫肝陰”時說“余向聞此老治瘧， 禁用柴胡， 耳食之人， 相傳以為秘法， 相戒不用。余以為此乃妄人傳說， 此老決不至此，今閱此案， 無一方用柴胡， 乃知此語信然。則此老之離經叛道， 真出人意表者矣”。對于葉天士的觀點他提出疑問“此說何來， 此老終身與柴胡為仇何也？”清代張錫純在《醫學衷中參西錄》中指出“又柴胡為瘧疾之主藥， 若遇陽虛者， 或熱入于血分者， 不妨多用滋陰涼血之藥佐之； 若遇燥熱者， 或熱盛于氣分者，不妨多用潤燥清火之藥佐之； 是以愚治瘧疾有重用生地、熟地治愈者； 有重用生石膏、知母治愈者； 其氣分虛者， 又有重用參、芪治愈者； 然方中無不用柴胡也”。由此可見， 主張并奉行“柴胡劫肝陰”者以溫病學家為主， 那么“柴胡劫肝陰”是否僅限于溫病呢？
2 柴胡在溫病學中的應用
由于“劫肝陰”一說的提出， 致使柴胡在溫病中的應用范圍大為縮小， 有的醫家甚至不用柴胡。柳寶詒《溫熱逢源》中提出小柴胡湯等方劑“燥烈劫陰， 于溫病尤非所宜”。葉天士在《臨證指南醫案》中治療傷寒未用一味柴胡， 提出以青蒿替代柴胡， 認為“青蒿減柴胡一等， 亦是少陽本藥”。盡管如此， 柴胡在溫病中仍然有其獨特的應用范圍。清代溫病學家吳瑭在《溫病條辨》中運用桂枝柴胡各半湯加吳萸楝子茴香木香湯治療秋燥邪氣導致的“頭痛， 身寒熱， 胸脅痛， 甚則疝瘕痛者”， 概因柴胡“達少陽之氣， 即所以達肝木之氣”而合桂枝以使
邪氣外出太陽； 在“濕溫病篇”中運用有補中益氣湯、小柴胡湯、小柴胡加干姜陳皮湯、活人敗毒散等以柴胡為主藥的方劑， 治療少陽瘧或暑濕導致寒熱往來的半表半里之證。
王孟英 [1] 在《溫熱經緯》一書中記載有柴胡的方劑有小柴胡湯、鱉甲煎丸、敗毒散。認為三者的作用分別為與黃芩合用解邪熱在少陽； 與桂枝合用以和表里； “散熱升清，協川芎和血平肝，以治頭痛、目昏”。認為“以柴胡為治瘧主藥， 亦惟營陰充裕， 或溫熱、暑濕之邪本不甚重， 及兼感風寒之表邪者， 始可見功”。近代著名醫家丁甘仁 [2] 在溫病的治療中也多有用柴胡，不論是風溫、濕溫、瘧疾、大頭瘟等運用柴胡治療多有佳效。
從以上醫家的醫案和著作中， 可以看出柴胡在溫病中主要應用于瘧疾及以寒熱往來為主癥的少陽證或濕溫病證， 范圍相對局限。
3 柴胡的臨床應用報道與藥理研究
3.1 柴胡的臨床應用報道 晚清福建名醫郭彭年 [3]曾用柴胡250 g， 水煎當茶頻服， 治療舉子溫冠春因日夜苦讀而導致的鼻衄出血不止。有醫驚曰： “柴胡性升發而劫肝陰， 怎能一下用半斤呢？”郭解釋曰：“舉子因功名心切， 肝郁化火， 上擾鼻竅， 以致衄血。前醫多以瀉心湯直折火勢， 與其揚湯止沸， 何若釜底抽薪？”國醫泰斗劉渡舟 [4] 治療肝膽疾病不拘泥于“柴胡劫肝陰”之說， 創建了以柴胡為主藥的柴胡解毒湯治療濕熱內蘊證； 創立了柴胡活絡湯、柴胡止痛湯治療肝郁氣滯證； 創立了柴胡鱉甲湯治療肝腎陰虛毒蘊證。名醫張琪 [5] 運用小柴胡湯加減化裁治療發熱， 凡臨床表現發熱惡寒、舌苔白、脈浮數、惡心嘔吐者，均運用較大劑量柴胡（20 g以上）， 不僅未見劫陰助熱之弊， 反而屢用屢效。名醫王靈臺[6] 治療肝郁脾虛兼肝腎陰虧證時， 以疏肝健脾、滋補肝腎、清利濕熱為治療大法， 常用柴胡10 g配伍其中。
3.2 柴胡的藥理研究
孫氏等 [7] 通過對SD大鼠用柴胡連續灌胃1個月，觀察大鼠的肝功能等指標時發現，柴胡可以導致大鼠AST、ALP、ALT等指標升高， 相關病理組織學檢查也發現以肝細胞脂肪性變性為主的肝損傷； 郭氏等 [8] 通過對3組（正常組， 模型組， 柴胡、丹參復方組）非酒精性脂肪肝大鼠模型的連續給藥3周， 觀察大鼠肝臟的病理學改變， 發現柴胡、丹參復方可通過增強過氧化物酶體增殖物激活受體γ的表達， 有效逆轉高脂飲食所致的肝脂肪變性和炎癥改變； 高氏等 [9] 通過小鼠實驗證明柴胡、黃芩分煎劑與合煎劑都具有保護肝臟的作用， 且合煎劑的效果明顯優于分煎劑； 王氏 [10] 、劉氏等 [11] 分別通過實驗證明柴胡、黃芩配伍具有抗急性酒精性肝損傷的作用， 并且指出當柴胡 黃芩=2 1時效果最佳； 付氏 [12] 通過利用柴胡疏肝散對肝纖維化大鼠的實驗模型的影響實驗，發現柴胡疏肝散能明顯改善肝功能， 同時血清HA及LN顯著降低， 證實柴胡疏肝散對CCl 4 誘導的大鼠肝纖維化有良好的防治作用； 程氏等 [13] 通過觀察柴胡皂甙對二乙基亞硝胺致大鼠肝癌免疫功能的影響實驗， 發現柴胡皂甙D能夠提高大鼠肝癌CD 4 + 、CD 4 + /CD 8 + T淋巴細胞亞群比例， 降低CD 8 + 的數目 。證實柴胡皂甙D有良好的免疫保護及抗腫瘤作用。通過柴胡的臨床應用報道， 我們認為對于疾病中出現柴胡的使用指征， 且未見柴胡使用禁忌癥時當大膽使用， 不應拘泥于“柴胡劫肝陰”之說。當然使用的前提是辨證準確， 劑量與配伍得當。同時需要注意柴胡并非滋補之品， 需中病即止， 不可長時間、大劑量服用。那么柴胡的禁忌癥與副作用是什么呢？
4 柴胡的禁忌癥
關于柴胡的禁忌癥，中國本草著作中有很多相關論述：《滇南本草》中言“傷寒發汗用柴胡， 至四日 后方可用； 若用在先， 陽癥引入陰經， 當忌用”；《本草綱目》謂“勞在脾胃有熱， 或陽氣下陷， 則柴胡乃引經消氣退熱必用之藥； 惟勞在肺腎者不用可爾”；《本草求真》中說“真虛而挾實熱， 亦當酌其所宜”；《藥征》中言“無胸脅苦滿證者， 則用之無效焉”。《重慶堂隨筆》言“柴胡為正傷寒要藥， 不可以概治濕熱諸感； 為少陽瘧主藥； 不可以概治他經諸瘧； 為婦科妙藥， 不可以概治陰虛陽越之體， 用者審之”。臨床應用柴胡時， 有報道 [14] 稱口服柴胡顆粒劑，小劑量時30%引起輕度的倦怠感； 大劑量時80%引起深睡， 17%睡眠不好， 食欲下降。有報道 [15] 運用柴胡制劑治療感冒時導致患者出現胃痙攣， 上呼吸道感染患者誤服柴胡注射液導致急性低血鉀癥 [16] ； 胡氏等 [17] 通過研究43例柴胡不良反應的報道認為柴胡的主要不良反應為過敏性休克、呼吸道反應、心血管系統反應和皮膚反應。此外楊氏等 [18] 通過實驗研究證實過氧化損傷是柴胡揮發油導致大鼠肝毒性的重要機制之一。
通過上述古本草學著作及現代關于柴胡副作用的藥理研究， 筆者認為柴胡的禁忌癥當為：（1） 辨證不準確， 無柴胡證者不可用；（2） 中焦虛或夾濕熱或寒濕者不可用；（3） 陰血虧虛或下虛上盛之孤陽勞熱、牙齦出血或陰虛吐血、肝火偏盛者或肝陽上亢者慎用。
5 柴胡的安全應用
安全應用柴胡， 除了辨證準確外， 主要是控制劑量和配伍藥物。柴胡在臨床上常用的配伍為： 配黃芩清肝膽濕熱、調理氣機； 配白芍疏肝解郁止痛； 配升麻升陽舉陷； 配陳皮疏肝解郁、理氣健脾； 配白術升陽化濕健脾； 配枳殼疏肝理氣； 配前胡退熱止咳化痰； 配雞內金疏肝健脾消食； 配人參補氣升陽、健脾化濕等。劉渡舟 [19] 認為對于肝陰不足的患者， 柴胡的劑量往往是最小的， 并且當重用養陰之藥。甘寒之品養陰清熱并舉， 活血涼血且無傷陰傷正之弊。臨床常用的配伍為鱉甲、沙參、麥冬、玉竹等。這與張錫純治療疾病時用柴胡配生地、熟地等有異曲同工之妙。
綜(zong)上可(ke)知， “柴胡(hu)劫肝(gan)(gan)陰(yin)”說形成有其一定的(de) 歷史 原因， 可(ke)以提醒廣大(da)醫生臨床當(dang)慎重(zhong)用(yong)藥。但又不(bu)能拘泥(ni)于此， 對(dui)(dui)于柴胡(hu)的(de)應(ying)用(yong)在辨證確實(shi)符合其運用(yong)范圍時當(dang)大(da)膽(dan)使用(yong)； 對(dui)(dui)于肝(gan)(gan)陰(yin)不(bu)足者， 柴胡(hu)當(dang)應(ying)用(yong)小劑(ji)量， 并配伍大(da)劑(ji)量滋陰(yin)之品。同時須注(zhu)意中病即止， 避免(mian)柴胡(hu)的(de)大(da)劑(ji)量、長時間服用(yong)。
那你就先補(bu)肝(gan)腎之陰，或涼肝(gan)血。比如八味(wei)腎氣(qi)丸中可用(yong)(yong)桂枝疏肝(gan)，但同時有(you)山茱萸(yu)地黃滋(zi)補(bu)肝(gan)腎之陰，還有(you)山藥滋(zi)脾陰實脾氣(qi)。又有(you)丹(dan)皮涼血，而(er)滋(zi)陰的(de)濕氣(qi)用(yong)(yong)茯苓(ling)等瀉掉。而(er)柴胡可加(jia)白芍。紅(hong)樓夢(meng)中用(yong)(yong)鱉血拌柴胡來(lai)佐治。如果(guo)肝(gan)陰不(bu)足(zu)不(bu)明顯并(bing)且脾胃還好，加(jia)點姜棗來(lai)化氣(qi)生血來(lai)防止(zhi)肝(gan)血不(bu)足(zu)也是可以(yi)的(de)
柴胡是一種常見的植物，通常會用柴胡的根來制藥，柴胡是一種常見的中藥材，應該有很多人聽過這種藥材，但是不知道柴胡是干嘛的，其實柴胡對肝膽都是有好處的，對月經不調也有治療的作用，那柴胡有什么禁忌？柴胡的功效與作用有哪些？
1、疏散退熱的功效
柴胡辛散苦泄，微寒退熱，善于祛邪解表退熱和疏散少陽經半表半里之邪。對于感冒發熱，無論風熱、風寒表證，皆可使用。柴胡為治療少陽證之要藥，常與黃芩同用以清半表半里之熱，共收和解少陽子功，若邪在少陽，癥狀表現有寒熱往來、胸肋苦滿、口苦咽干、目眩，使用柴胡最為適宜。
2、疏肝解郁的功效
柴胡辛行苦泄，性散調達肝氣，可以疏肝解郁。可以用來治療肝失疏泄，氣機郁阻所導致的胸肋或者少腹脹痛、情志抑郁、婦女月經失調、痛經等癥；亦可配伍當歸、白芍等治療肝郁血虛，脾失健運所導致的婦女月經不調。乳房脹痛，脅肋作痛，神疲食少等癥。
3、升舉陽氣的功效
柴胡能夠升舉脾胃清陽之氣，可用于治療中氣不足，氣虛下陷所導致的脘腹重墜做脹，食少倦怠，久泄脫肛，子宮下垂，腎臟下垂等臟器脫垂病癥。
4、止瘧疾的功效
柴胡可以退熱截瘧，因此柴胡尤為治療瘧疾寒熱往來的常用藥物，常與常山、黃芩、草果的那個一起同用。
5、柴胡的藥理作用
1、柴胡煎劑、注射液、醇浸膏、揮發油及粗皂苷等對多種原因引起的動物實驗性發熱，具有明顯的解熱作用，并且可以是正常動物的體溫降低。
2、柴胡及其有效成分柴胡皂苷有抗炎作用，其抗炎作用與促進腎上腺皮質系統功能有關。
3、柴胡具有鎮靜、安定、鎮痛、鎮咳、降血脂、保肝、利膽、興奮腸平滑肌、抑制胃酸分泌、抗潰瘍、抑制胰蛋白酶、抗病原微生物、興奮子宮、影響物質代謝、抗腫瘤、抗輻射及促進免疫功能等作用。
6、柴胡的副作用
柴胡無毒。在常規劑量內使用沒有不適反應。長期服用也沒有明顯副作用。劑量稍大，可能會出現食欲減退、惡心、腹脹、倦怠等反應。柴胡注射液肌注或靜滴可致變態反應，可能出現頭暈、乏力、心悸、大汗淋漓、四肢發涼、煩躁不安、呼吸困難、發紺等癥狀。
7、柴胡的使用禁忌
柴胡其性升散，古人有“柴胡劫肝陰”之說，因此陰虛陽亢，肝風內動，陰虛火旺及氣機上逆者忌用或者謹慎使用。
8、柴胡的處方
1、柴胡治傷寒初覺發熱，頭疼腳痛：柴胡(去苗)半兩，黃芩(去黑心)、荊芥穗各一分。上三味，銼如麻豆大。每服五錢匕，水一盞半，生姜一棗大(拍碎)，煎至八分，去滓，入生地汁一合，白蜜半匙，更煎三五沸，熱服。(《圣濟總錄》解毒湯)
2、柴胡治傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳嗽：柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，半夏半升(洗)，甘草(炙)、生姜各三兩(切)，大棗十二枚(擘)。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。(《傷寒論》小柴胡湯)
3、柴胡治口糜生瘡：柴胡(去苗)、地骨皮各一兩。上二味，粗搗篩。每服三錢匕，水一大盞，煎至六分，去滓，細細含咽之。(《圣濟總錄》柴胡湯)
4、傷寒壯熱，頭痛體疼，口干煩渴：石膏、黃芩、甘草、赤芍藥、葛根各一兩，麻黃(去節)、柴胡(去苗)各半兩。上搗羅為散。三歲小兒每服一錢，水一小盞，入生姜少許，蔥白三寸，豉二十粒，同煎至五分，濾去滓。溫服，不計時候，汗出為效。量兒大小加減。(《局方》柴胡散)
5、柴胡治傷寒日數過多，心中氣悶，或發疼痛，狂言不定，煩躁不得睡，大小便不通：柴胡(去苗)一兩，大黃一兩，樸硝一兩，甘草半兩，枳殼一兩(去穰)。上五味為末。每服三大錢，水三盞，煎至六分。溫服，一日只二服，不可多服。候大小便通，即自然汗出。(《博濟方》柴胡散)
6、柴胡治外感風寒，發熱惡寒，頭疼身痛，_瘧初起：柴胡一二三錢，防風一錢，陳皮一錢半，芍藥二錢，甘草一錢，生姜三五片。水一鐘半，煎七八分。熱服。(《景岳全書》正柴胡飲)
7、治妊婦寒熱頭痛，不欲食，脅下痛，嘔逆痰氣；及產后傷風，熱入胞宮，寒熱如瘧，并經水適來適斷；病后勞復，余熱不解：柴胡一兩，黃芩、人參、甘草(炙)各一分半。上銼如麻豆大。每服五錢，水一盞半，煎一盞，去滓，溫服。(《類證活人書》黃龍湯)
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