一、黃斑裂孔的病因
除(chu)特發(fa)性(xing)黃(huang)斑(ban)裂孔外，其他原因所(suo)致者病(bing)因均較(jiao)明(ming)確，如外傷、高度近視(shi)(shi)、囊樣黃(huang)斑(ban)水腫、炎癥、視(shi)(shi)網(wang)膜(mo)變性(xing)類疾病(bing)、 黃(huang)斑(ban)前膜(mo)和(he)日蝕性(xing)視(shi)(shi)網(wang)膜(mo)病(bing)變等。
對特(te)發性黃(huang)斑(ban)(ban)裂(lie)孔的(de)(de)認識則經歷了(le)一個多(duo)世紀的(de)(de)漫(man)長(chang)時光，直至1988年Gass提(ti)(ti)出了(le)黃(huang)斑(ban)(ban)區視(shi)網(wang)膜(mo)表(biao)面(mian)切線方向(xiang)的(de)(de)牽拉是(shi)(shi)特(te)發性黃(huang)斑(ban)(ban)裂(lie)孔形(xing)成(cheng)的(de)(de)主要原因， 為采用玻(bo)璃(li)(li)體(ti)手術治療黃(huang)斑(ban)(ban)裂(lie)孔提(ti)(ti)供了(le)理(li)論基(ji)礎。該理(li)論的(de)(de)提(ti)(ti)出，是(shi)(shi)基(ji)于玻(bo)璃(li)(li)體(ti)視(shi)網(wang)膜(mo)交界面(mian)的(de)(de)比鄰(lin)解(jie)剖關系得出，在(zai)人體(ti)的(de)(de)老齡過程中(zhong)，由于玻(bo)璃(li)(li)體(ti)液化和發生玻(bo)璃(li)(li)體(ti)后(hou)脫離(li)。使視(shi)網(wang)膜(mo)表(biao)面(mian)常殘余(yu)部分玻(bo)璃(li)(li)體(ti)后(hou)皮質，由于這些殘余(yu)后(hou)皮質中(zhong)的(de)(de)玻(bo)璃(li)(li)體(ti)細胞發生增值，在(zai)黃(huang)斑(ban)(ban)中(zhong)心(xin)(xin)凹(ao)區視(shi)網(wang)膜(mo)表(biao)面(mian)形(xing)成(cheng)平行于視(shi)網(wang)膜(mo)表(biao)面(mian)的(de)(de)牽張力，最(zui)初(chu)發生黃(huang)斑(ban)(ban)中(zhong)心(xin)(xin)小凹(ao)脫離(li)，繼而發生中(zhong)心(xin)(xin)凹(ao)脫離(li)，最(zui)終形(xing)成(cheng)黃(huang)斑(ban)(ban)全層裂(lie)孔。
有關黃(huang)(huang)(huang)(huang)斑(ban)(ban)(ban)(ban)(ban)裂(lie)(lie)(lie)孔(kong)(kong)(kong)(kong)(kong)(kong)的(de)(de)(de)(de)發(fa)(fa)(fa)(fa)病(bing)(bing)(bing)機(ji)制尚不完(wan)全清(qing)楚。最早期的(de)(de)(de)(de)文(wen)獻報導(dao)認(ren)為外(wai)傷(shang)是(shi)黃(huang)(huang)(huang)(huang)斑(ban)(ban)(ban)(ban)(ban)裂(lie)(lie)(lie)孔(kong)(kong)(kong)(kong)(kong)(kong)形(xing)(xing)成的(de)(de)(de)(de)主要原(yuan)因(yin)(yin)，然而隨著病(bing)(bing)(bing)例(li)(li)報道(dao)的(de)(de)(de)(de)增加(jia)，人(ren)(ren)們發(fa)(fa)(fa)(fa)現僅約5%～15%的(de)(de)(de)(de)黃(huang)(huang)(huang)(huang)斑(ban)(ban)(ban)(ban)(ban)裂(lie)(lie)(lie)孔(kong)(kong)(kong)(kong)(kong)(kong)為外(wai)傷(shang)引(yin)起。本世紀初，有作者提(ti)出囊樣黃(huang)(huang)(huang)(huang)斑(ban)(ban)(ban)(ban)(ban)變性(xing)(xing)是(shi)黃(huang)(huang)(huang)(huang)斑(ban)(ban)(ban)(ban)(ban)裂(lie)(lie)(lie)孔(kong)(kong)(kong)(kong)(kong)(kong)的(de)(de)(de)(de)主要發(fa)(fa)(fa)(fa)病(bing)(bing)(bing)原(yuan)因(yin)(yin)，也有人(ren)(ren)認(ren)為年(nian)(nian)齡相關性(xing)(xing)血(xue)管改變導(dao)致(zhi)黃(huang)(huang)(huang)(huang)斑(ban)(ban)(ban)(ban)(ban)萎縮而最終形(xing)(xing)成黃(huang)(huang)(huang)(huang)斑(ban)(ban)(ban)(ban)(ban)裂(lie)(lie)(lie)孔(kong)(kong)(kong)(kong)(kong)(kong)，但這(zhe)(zhe)些觀點都(dou)不能(neng)解釋特(te)發(fa)(fa)(fa)(fa)性(xing)(xing)黃(huang)(huang)(huang)(huang)斑(ban)(ban)(ban)(ban)(ban)裂(lie)(lie)(lie)孔(kong)(kong)(kong)(kong)(kong)(kong)的(de)(de)(de)(de)發(fa)(fa)(fa)(fa)病(bing)(bing)(bing)機(ji)制。1924年(nian)(nian)，Lister首次提(ti)出玻璃(li)(li)(li)體(ti)(ti)牽拉與黃(huang)(huang)(huang)(huang)斑(ban)(ban)(ban)(ban)(ban)裂(lie)(lie)(lie)孔(kong)(kong)(kong)(kong)(kong)(kong)形(xing)(xing)成密(mi)切相關，自此，人(ren)(ren)們開始注意到(dao)玻璃(li)(li)(li)體(ti)(ti)在黃(huang)(huang)(huang)(huang)斑(ban)(ban)(ban)(ban)(ban)裂(lie)(lie)(lie)孔(kong)(kong)(kong)(kong)(kong)(kong)發(fa)(fa)(fa)(fa)病(bing)(bing)(bing)時所起的(de)(de)(de)(de)重要作用，并逐漸認(ren)為玻璃(li)(li)(li)體(ti)(ti)對(dui)黃(huang)(huang)(huang)(huang)斑(ban)(ban)(ban)(ban)(ban)區視(shi)(shi)網膜的(de)(de)(de)(de)縱向(xiang)牽拉是(shi)黃(huang)(huang)(huang)(huang)斑(ban)(ban)(ban)(ban)(ban)裂(lie)(lie)(lie)孔(kong)(kong)(kong)(kong)(kong)(kong)的(de)(de)(de)(de)發(fa)(fa)(fa)(fa)病(bing)(bing)(bing)原(yuan)因(yin)(yin)。1988年(nian)(nian)，Gass對(dui)特(te)發(fa)(fa)(fa)(fa)性(xing)(xing)黃(huang)(huang)(huang)(huang)斑(ban)(ban)(ban)(ban)(ban)裂(lie)(lie)(lie)孔(kong)(kong)(kong)(kong)(kong)(kong)的(de)(de)(de)(de)發(fa)(fa)(fa)(fa)病(bing)(bing)(bing)機(ji)理(li)(li)提(ti)出了(le)(le)革命性(xing)(xing)的(de)(de)(de)(de)見解，認(ren)為黃(huang)(huang)(huang)(huang)斑(ban)(ban)(ban)(ban)(ban)中央凹前的(de)(de)(de)(de)玻璃(li)(li)(li)體(ti)(ti)切線方向(xiang)牽拉是(shi)特(te)發(fa)(fa)(fa)(fa)性(xing)(xing)黃(huang)(huang)(huang)(huang)斑(ban)(ban)(ban)(ban)(ban)裂(lie)(lie)(lie)孔(kong)(kong)(kong)(kong)(kong)(kong)形(xing)(xing)成的(de)(de)(de)(de)主要原(yuan)因(yin)(yin)， 為采用玻璃(li)(li)(li)體(ti)(ti)手(shou)術(shu)治(zhi)療(liao)黃(huang)(huang)(huang)(huang)斑(ban)(ban)(ban)(ban)(ban)裂(lie)(lie)(lie)孔(kong)(kong)(kong)(kong)(kong)(kong)提(ti)供了(le)(le)理(li)(li)論基礎(chu)。此后(hou)(hou)(hou)，有關玻璃(li)(li)(li)體(ti)(ti)切除手(shou)術(shu)治(zhi)療(liao)黃(huang)(huang)(huang)(huang)斑(ban)(ban)(ban)(ban)(ban)裂(lie)(lie)(lie)孔(kong)(kong)(kong)(kong)(kong)(kong)的(de)(de)(de)(de)報導(dao)不斷增多。通(tong)過玻璃(li)(li)(li)體(ti)(ti)切除， 特(te)別(bie)是(shi)剝除玻璃(li)(li)(li)體(ti)(ti)后(hou)(hou)(hou)皮(pi)質(zhi)和視(shi)(shi)網膜前膜以(yi)及內界膜，松解玻璃(li)(li)(li)體(ti)(ti)黃(huang)(huang)(huang)(huang)斑(ban)(ban)(ban)(ban)(ban)牽拉，使大部分病(bing)(bing)(bing)例(li)(li)裂(lie)(lie)(lie)孔(kong)(kong)(kong)(kong)(kong)(kong)閉合， 某些病(bing)(bing)(bing)例(li)(li)術(shu)后(hou)(hou)(hou)視(shi)(shi)力(li)明顯提(ti)高。1995年(nian)(nian)， 通(tong)過臨(lin)床病(bing)(bing)(bing)理(li)(li)研究以(yi)及根據玻璃(li)(li)(li)體(ti)(ti)手(shou)術(shu)后(hou)(hou)(hou)視(shi)(shi)力(li)可以(yi)提(ti)高這(zhe)(zhe)一事實，Gass進一步指出， 特(te)發(fa)(fa)(fa)(fa)性(xing)(xing)黃(huang)(huang)(huang)(huang)斑(ban)(ban)(ban)(ban)(ban)裂(lie)(lie)(lie)孔(kong)(kong)(kong)(kong)(kong)(kong)形(xing)(xing)成過程中不伴有中央凹視(shi)(shi)網膜神經組(zu)織(zhi)喪失，從(cong)而解釋了(le)(le)為什(shen)么手(shou)術(shu)后(hou)(hou)(hou)視(shi)(shi)力(li)能(neng)夠恢(hui)復(fu)。
黃斑裂孔(kong)的臨床病理可表現(xian)為:
①黃斑孔大小400~500μm。
② 黃斑裂孔周圍脫離范圍達300-500μm 。
③ 感光細胞(bao)發生萎縮。
④ 黃斑囊樣改變。
⑤ 類(lei)似于(yu)玻(bo)璃膜疣(you)的黃色點(dian)狀沉著物附著于(yu)RPE表面。
⑥ 出現視網膜前星形細胞膜。
二(er)、有(you)關黃斑(ban)裂(lie)孔的癥(zheng)狀
該病(bing)起病(bing)隱匿，常在(zai)另一(yi)只眼(yan)被遮蓋時才(cai)被發現。患者常主訴視物(wu)模(mo)糊、中心暗點遮擋(dang)、視物(wu)變形(xing)。視力(li)一(yi)般(ban)為0.02～0.5，平均(jun)0.1-0.3。
眼底表(biao)現(xian)(xian)與臨床分(fen)期：根據(ju)特發性(xing)黃斑裂孔形成過程中不(bu)同階段的眼底表(biao)現(xian)(xian)，Gass將其(qi)分(fen)為(wei)四期。
I期(qi)：起病初期(qi)，黃(huang)斑(ban)中央(yang)凹(ao)前玻璃體皮質(zhi)自發收縮(suo)，引起視(shi)網膜表(biao)面切(qie)線方向牽引，導致(zhi)中央(yang)小(xiao)凹(ao)脫離(li)，眼(yan)底(di)中央(yang)凹(ao)反光(guang)消失(shi)，中央(yang)凹(ao)區視(shi)網膜色(se)素(su)上(shang)皮(RPE)表(biao)面出(chu)現(xian)黃(huang)色(se)小(xiao)點(100～200μm)，此時為(wei)Ia期(qi);中央(yang)凹(ao)前玻璃體皮質(zhi)進一步收縮(suo)，黃(huang)斑(ban)中央(yang)凹(ao)脫離(li)，RPE表(biao)面出(chu)現(xian)黃(huang)色(se)環(200～350μm)，此時為(wei)1b期(qi)。Ia與1b期(qi)均(jun)不伴有玻璃體與黃(huang)斑(ban)中央(yang)凹(ao)的(de)分離(li)，亦未出(chu)現(xian)真正的(de)全層黃(huang)斑(ban)孔(kong)，臨床上(shang)稱為(wei)先(xian)兆黃(huang)斑(ban)孔(kong)(impending macular hole)，視(shi)力輕度下降至(zhi)0.3～0.8， 熒(ying)光(guang)素(su)眼(yan)底(di)血管造影可顯示黃(huang)斑(ban)中央(yang)凹(ao)輕微的(de)高(gao)熒(ying)光(guang)。
II期：起(qi)病(bing)數日至數月后，玻(bo)璃體切線方向進(jin)一步牽拉，在中(zhong)央小(xiao)凹邊(bian)緣形(xing)成黃斑(ban)(ban)裂(lie)(lie)(lie)孔(kong)，逐漸(jian)(jian)擴大，由新月形(xing)發展至馬蹄形(xing)，最后形(xing)成圓(yuan)形(xing)裂(lie)(lie)(lie)孔(kong)， 常(chang)伴有(you)蓋膜。少數情況(kuang)下，黃斑(ban)(ban)孔(kong)于中(zhong)央凹中(zhong)央開始形(xing)成，逐漸(jian)(jian)擴大后變(bian)為無(wu)蓋孔(kong)。最近研究(jiu)發現，在特發性(xing)黃斑(ban)(ban)裂(lie)(lie)(lie)孔(kong)形(xing)成過程(cheng)中(zhong)并沒有(you)視(shi)網膜中(zhong)央凹組織喪失，所謂的裂(lie)(lie)(lie)孔(kong)前(qian)蓋膜是濃(nong)縮的玻(bo)璃體后皮質。黃斑(ban)(ban)裂(lie)(lie)(lie)孔(kong)周圍可見視(shi)網膜下液邊(bian)緣，裂(lie)(lie)(lie)孔(kong)處有(you)黃色玻(bo)璃膜疣(you)狀沉(chen)著物，視(shi)力下降(jiang)至0.1～0.6。熒光(guang)(guang)素眼(yan)底血(xue)管(guan)造影(ying)可呈中(zhong)度高熒光(guang)(guang)。
III期: 以上(shang)病變經(jing)2～6個月后，由于(yu)視網(wang)膜組織收縮，黃(huang)(huang)(huang)斑裂孔擴大至(zhi)400~500μm，伴或不伴有蓋膜，此時為III期黃(huang)(huang)(huang)斑孔。可見黃(huang)(huang)(huang)色(se)玻璃(li)膜疣狀沉著(zhu)物與視網(wang)膜下液邊緣(yuan)，中央小凹周(zhou)圍(wei)囊(nang)樣改變，視力下降至(zhi)0.02～0.5。
IV期：表現為(wei)(wei)玻(bo)(bo)璃(li)體與(yu)黃(huang)斑(ban)的(de)分(fen)離，早期表現為(wei)(wei)黃(huang)斑(ban)孔蓋膜前(qian)移位，晚期表現為(wei)(wei)玻(bo)(bo)璃(li)體與(yu)黃(huang)斑(ban)、視神(shen)經乳頭的(de)完全(quan)分(fen)離，此時為(wei)(wei)4期黃(huang)斑(ban)孔。
三、黃斑裂孔的治療
1. 黃斑孔的(de)手術(shu)治療(liao)
以前是一(yi)個禁區，只有在有較大范圍(wei)的(de)周圍(wei)視網膜脫離時才(cai)考(kao)慮(lv)。近年(nian)來由于對(dui)黃斑孔發(fa)病(bing)機理(li)的(de)研究認識到黃斑孔的(de)形成(cheng)與(yu)玻(bo)璃體(ti)對(dui)黃斑中心凹(ao)(ao)切線方向的(de)牽引(yin)密(mi)切相關。因此廣(guang)泛開展了用玻(bo)璃體(ti)切割(ge)的(de)方法切除中心凹(ao)(ao)前的(de)玻(bo)璃體(ti)皮質治療黃斑孔。
手術(shu)(shu)目(mu)的(de)為緩解玻(bo)璃(li)體(ti)黃(huang)(huang)(huang)斑(ban)牽拉(la)，對(dui)Ⅰ期(qi)患者，切(qie)除玻(bo)璃(li)體(ti)特(te)別(bie)是去除黃(huang)(huang)(huang)斑(ban)區前(qian)的(de)玻(bo)璃(li)體(ti)后皮質可使(shi)已脫離的(de)黃(huang)(huang)(huang)斑(ban)中央小(xiao)凹復位。對(dui)已形成全層黃(huang)(huang)(huang)斑(ban)孔(kong)(kong)(kong)的(de)患者，手術(shu)(shu)目(mu)的(de)則是多方面的(de)，包括緩解玻(bo)璃(li)體(ti)黃(huang)(huang)(huang)斑(ban)牽拉(la)、剝離與黃(huang)(huang)(huang)斑(ban)孔(kong)(kong)(kong)發病相關的(de)黃(huang)(huang)(huang)斑(ban)前(qian)膜(mo)或(huo)(huo)視(shi)網膜(mo)內(nei)界膜(mo)、眼內(nei)氣體(ti)填(tian)塞以使(shi)黃(huang)(huang)(huang)斑(ban)孔(kong)(kong)(kong)閉(bi)合等。對(dui)于難治性黃(huang)(huang)(huang)斑(ban)裂孔(kong)(kong)(kong)(如：大孔(kong)(kong)(kong)或(huo)(huo)復發孔(kong)(kong)(kong))，使(shi)用自(zi)體(ti)血清(qing)、β2轉化(hua)生長因子(TGF-β2)或(huo)(huo)自(zi)體(ti)濃縮(suo)血小(xiao)板涂抹于黃(huang)(huang)(huang)斑(ban)孔(kong)(kong)(kong)上可能增加孔(kong)(kong)(kong)區的(de)脈(mo)絡膜(mo)視(shi)網膜(mo)粘連，促使(shi)孔(kong)(kong)(kong)封閉(bi)愈合。
2. 適應證
(1)治療性玻璃體切(qie)割術: 目(mu)的在(zai)于促使黃斑裂孔閉合及裂孔周(zhou)圍視網膜淺(qian)脫離復位。
A.明確(que)診斷為(wei)II~IV期特發性黃斑(ban)裂(lie)孔，視(shi)(shi)力明顯(xian)下降(0.05～0.4)、有明顯(xian)的視(shi)(shi)物變形者。
B.黃斑裂孔(kong)形成時間在一年以內，愿意(yi)接受手術者。
(2) 在Gass對(dui)黃斑(ban)裂(lie)孔(kong)的(de)分(fen)期(qi)中(zhong)，I期(qi)黃斑(ban)裂(lie)孔(kong)并未(wei)形成全層黃斑(ban)孔(kong)，約1/2患者(zhe)(zhe)I期(qi)黃斑(ban)裂(lie)孔(kong)可自發緩解(jie)，所(suo)以多不(bu)主張對(dui)I期(qi)黃斑(ban)裂(lie)孔(kong)進行手術，對(dui)具有(you)發展為(wei)全層黃斑(ban)孔(kong)的(de)高危患者(zhe)(zhe)可慎(shen)重選擇手術。
玻(bo)璃(li)(li)體切割(ge)是否可(ke)以預防全(quan)(quan)層黃(huang)(huang)斑(ban)(ban)裂(lie)孔(kong)形成尚無定論。美國一項多中心、隨(sui)機(ji)、對照臨床研究結(jie)果(guo)，對于I期(qi)(qi)黃(huang)(huang)斑(ban)(ban)裂(lie)孔(kong)患者(zhe)，玻(bo)璃(li)(li)體切割(ge)組與未手術(shu)觀察組比(bi)較(jiao)，全(quan)(quan)層黃(huang)(huang)斑(ban)(ban)裂(lie)孔(kong)發生率(lv)分別為37%和40%(P=0.81)，由于所觀察病例數尚少，目前(qian)還不能(neng)肯定預防性手術(shu)的療(liao)效(xiao)。因此，擬行預防性玻(bo)璃(li)(li)體切割(ge)手術(shu)治(zhi)療(liao)I期(qi)(qi)黃(huang)(huang)斑(ban)(ban)裂(lie)孔(kong)需權衡利(li)(li)弊(bi)，手術(shu)的利(li)(li)為緩解玻(bo)璃(li)(li)體對黃(huang)(huang)斑(ban)(ban)的機(ji)械牽拉，而弊(bi)則為手術(shu)可(ke)能(neng)帶來(lai)的風(feng)險，包括：手術(shu)操作可(ke)能(neng)引起(qi)全(quan)(quan)層黃(huang)(huang)斑(ban)(ban)裂(lie)孔(kong)、周邊視網膜醫源性裂(lie)孔(kong)、視網膜脫(tuo)離、感染、晶(jing)狀體混(hun)濁等(deng)。
四、黃斑裂孔的(de)診(zhen)斷鑒別
診斷要點
自從(cong)眼底相干光(guang)斷層(ceng)掃(sao)描(OCT)問世(shi)以來，黃斑(ban)孔診斷已無(wu)困難。當眼底鏡檢查發(fa)現黃斑(ban)區可(ke)疑(yi)破(po)孔時行OCT掃(sao)描即可(ke)確定診斷。眼底熒光(guang)造影也可(ke)以輔(fu)助診斷。
鑒別診斷
1. 病(bing)因鑒別：需(xu)除(chu)外特發性(xing)(xing)黃(huang)斑(ban)裂孔以(yi)外的致(zhi)病(bing)原因，如外傷、炎癥(zheng)、高度近(jin)視、囊樣(yang)黃(huang)斑(ban)水(shui)(shui)腫、眼底血管病(bing)、變性(xing)(xing)類疾病(bing)、日蝕性(xing)(xing)視網膜病(bing)變等導致(zhi)的繼發性(xing)(xing)黃(huang)斑(ban)水(shui)(shui)腫。
2. 形態(tai)鑒(jian)別(bie)：應與另外2種玻(bo)璃體(ti)牽引性(xing)黃斑病變鑒(jian)別(bie)。
(1)特發性黃斑前(qian)膜：有(you)時合并(bing)黃斑裂孔，眼底及OCT檢查(cha)均可明確診斷。
(2)玻璃體黃(huang)斑牽引(yin)綜合征(zheng)：常導致(zhi)黃(huang)斑牽引(yin)變形(xing)、黃(huang)斑水腫，有(you)時與黃(huang)斑裂孔同時存在。OCT檢(jian)查可確(que)診(zhen)。
(3)板層(ceng)黃(huang)斑裂(lie)(lie)孔：OCT檢查(cha)可明確(que)黃(huang)斑裂(lie)(lie)孔是否(fou)為全層(ceng)或板層(ceng)。
(4)黃(huang)斑裂(lie)孔(kong)性視網(wang)(wang)膜脫(tuo)離：常發(fa)生于(yu)高度近視，特發(fa)性黃(huang)斑裂(lie)孔(kong)常在黃(huang)斑裂(lie)孔(kong)周圍出現孔(kong)源翹(qiao)起的淺脫(tuo)離暈，但極少發(fa)生真正意義(yi)的視網(wang)(wang)膜脫(tuo)離。
本文地(di)址://n85e38t.cn/jiankang/76249.html.
聲明： 我們(men)(men)致(zhi)力于保護作者(zhe)版(ban)權(quan)，注(zhu)重分享(xiang)，被刊用文章因(yin)無(wu)法核實(shi)真(zhen)實(shi)出處，未能及(ji)時(shi)與作者(zhe)取(qu)得聯(lian)系(xi)，或有版(ban)權(quan)異議的，請聯(lian)系(xi)管(guan)理(li)(li)員，我們(men)(men)會(hui)立即處理(li)(li)，本站部分文字與圖片資源來自于網絡(luo)，轉載是出于傳(chuan)遞更(geng)多信息之目的,若有來源標注(zhu)錯誤或侵犯(fan)了您(nin)的合法權(quan)益，請立即通(tong)知我們(men)(men)(管(guan)理(li)(li)員郵箱：)，情況屬實(shi)，我們(men)(men)會(hui)第一時(shi)間予以刪除，并同時(shi)向您(nin)表示歉意(yi),謝(xie)謝(xie)!
