一、老年人低血糖癥的病因
（一）發病原因1.引起老年人空腹低血糖的常見原因有 ①胰島B細胞瘤（胰島素瘤）；②胰島外腫瘤；③外源性胰島素、口服降糖藥；④嚴重肝病；⑤乙醇性；⑥垂體、腎上腺皮質功能低下等。2.引起老年人餐后低血糖的常見原因有 ①胃大部切除后（滋養性低血糖）；②乙醇性；③2型糖尿病早期；④垂體、腎上腺皮質功能低下等。（二）發病機制大腦及神經細胞內無糖原貯存，且不能利用循環中的游離脂肪酸，所以其能量供應完全依賴血循環中的葡萄糖，正常情況下血糖濃度波動在一個狹小范圍內，清晨空腹血糖3.3～5.0mmol/L（60～90mg/dl），混合飲食餐后血糖6.7～7.2mmol/L（120～130mg/dl），葡萄糖負荷后血糖不超過8.9mmol/L（160mg/dl）。空腹血糖主要來自肝糖輸出（肝糖原分解和糖異生）。餐后血糖主要來自腸道吸收。胰島素分泌增加或葡萄糖吸收減少，血糖低于正常下限時，低血糖興奮交感神經和腎上腺髓質，腎上腺素、皮質醇、生長激素和胰高糖素分泌增加，以代償性提高血糖水平。如低血糖持續存在，涉及腦細胞功能受損，嚴重而持續時間長者，可發展成不可逆性損害，昏迷，直至死亡。低血糖的發生與下列因素有關：1.空腹狀態下胰島素不適當分泌增多、高胰島素血癥 如胰島B細胞瘤自主分泌胰島素且不被低血糖所抑制；磺脲類藥物服量過度，刺激胰島B細胞分泌胰島素；以及外源性胰島素過量應用。2.餐后胰島B細胞反應性分泌胰島素過量 如胃大部切除后進食富含單糖的流質飲食時，葡萄糖吸收太快，致餐后早期（2～3h）發生低血糖反應；2型糖尿病早期，特別是伴有肥胖者，B細胞反應延遲，胰島素分泌峰落后于血糖高峰，發生餐后晚期（4～5h）低血糖反應。3.胰島素樣活性物質增多 如胰島外腫瘤細胞分泌胰島素樣生長因子（IGF）。4.胰島素拮抗物質減少致胰島素敏感性增加 如垂體、腎上腺皮質功能減退。5.肝糖輸出減少 如肝炎、肝硬化、肝淤血和肝癌等致肝細胞廣泛破壞，肝糖原貯存減少，糖異生減少；空腹飲酒（特別是肝病患者）時乙醇氧化成醋酸后，NADH/NAD+比值增加，丙酮酸轉化成乳酸，糖異生減少，致低血糖。
二、老年人低血糖癥的早期病癥
低血糖的臨床表現、癥狀輕重與血糖下降的速度、程度和個體差異有很大關系。低血糖首先興奮交感神經和腎上腺髓質，然后損害腦功能。老年人對低血糖耐受性差，且交感神經和腎上腺髓質反應性低下或缺如，容易發生不同程度的腦細胞功能損害。1.交感神經和腎上腺髓質興奮 表現為饑餓、心慌、軟弱、顫抖、出汗、皮膚蒼白，心動過速和血壓升高。這些反應具有“報警”作用。2.腦功能障礙 腦功能受損發生的部位先后順序為皮質、皮質下中樞（基底節、下丘腦）、腦干（中腦、延髓）。首先出現注意力不集中、疲勞感、頭痛、易激動、思維遲鈍、精神錯亂，然后可出現痛覺過敏、陣攣和舞蹈樣動作，瞳孔散大、癲癇樣大發作，最后進入昏迷階段：各種反射消失，瞳孔縮小，肌張力低下，呼吸減弱，血壓下降。如低血糖被及時糾正，則可依次序逆返恢復。確定低血糖 根據Whipple三聯征確定：（1）有低血糖的臨床表現。（2）發作時血糖低于2.8mmoL/L（50mg/dl），或在短時間內較發作前有明顯降低。（3）供糖后癥狀很快緩解。其中第2條必不可少。
三、老年人低血糖癥的低血糖診斷
（1）胰島B細胞瘤：①癥狀：空腹低血糖反復發作，輕度肥胖。②血糖：發作時血糖低于2.8mmol/L（50mg/dl）。如疑有胰島細胞瘤而空腹血糖降低不明顯時可作饑餓試驗，即禁食12～18h后約2/3患者血糖低于3.3mmol/L（60mg/dl），禁食24～36h后幾乎100%出現低血糖反應，且胰島素不降低。如禁食72h后血糖大于3.3mmol/L且無低血糖反應則可排除胰島素瘤。③胰島素釋放系數=空腹血胰島素濃度（μU/ml）/空腹血糖濃度（mg/dl），正常值小于0.3，胰島素瘤患者大于0.4，常大于1.0。④胰島素釋放系數修正系數=胰島素濃度（μU/ml）×100/[血糖濃度（mg/dl）-30]，正常值小于50μU/mg，大于85μU/mg則提示本病。⑤影像學檢查：胰腺B超、CT和選擇性腸系膜上動脈腹腔動脈造影。⑥剖腹探查：胰島素瘤多位于胰腺內，異位者極少。84%為良性腺瘤，直徑0.5～5cm，83%為單發，13%為多發。瘤體多為灰色或紫紅色，血供豐富，質軟，瘤體切除后血糖于30min內明顯上升。其他病理類型少見，如B細胞增生和B細胞癌，后者可發生肝門淋巴結和肝內轉移。（2）胰島外腫瘤 主要見于起源于上皮組織的腫瘤，如肝癌、胰腺癌、腎上腺癌、支氣管肺癌、消化道類癌等。其次是起源于間質組織的腫瘤，如纖維肉瘤、神經肉瘤、橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、白血病和多發性骨髓瘤等，經有關影像學及專科檢查可確診。（3）其他 垂體、腎上腺皮質功能減退的診斷見有關章節。此外胃大部切除史、飲酒史、注射胰島素及口服磺脲類降糖藥史有助于相應低血糖的診斷。2型糖尿病早期低血糖反應可通過延長時間的口服糖耐量試驗（OGTT）診斷。
四、治療老年人低血糖癥的注意事項
（一）治療包括控制低血糖癥狀和病因治療兩方面。1.緩解低血糖癥狀 輕者口服糖水或糖果即可緩解，重者需靜脈注50%的葡萄糖40～80ml。嚴重者需持續靜滴5%～10%葡萄糖數天，必要時可加氫化可的松100～200mg/d，靜滴，或胰升糖素1～2mg，肌注。2.病因治療 胰島素瘤經手術切除可根治。如不能完全切除，可試用二氮嗪（氯苯甲噻二嗪） 100～200mg，2～3次/d，此外也可試用奧曲肽（octreotide）、苯妥英鈉、普萘洛爾和鈣離子通道阻滯藥等，B細胞癌可試用鏈脲佐菌素，每次20～30mg/kg，每周2次，總劑量8～12g，此藥肝腎毒性大，僅作為術后輔助化療；胰島外腫瘤則治療原發病；嚴重肝病則治療肝病為主；垂體、腎上腺皮質功能減退者補充糖皮質激素；胃大部切除者應少吃多餐，進食消化較慢的糖類、蛋白質和脂肪混合餐，避免含糖流質；乙醇性低血糖患者應避免空腹飲酒過多，尤其是肝病患者不宜飲酒；早期糖尿病反應性低血糖患者應控制飲食，禁食單糖類食品，主食應富含纖維類，必要時加用磺脲類藥物，使胰島素釋放峰值提前。（二）預后低血糖經治療后，一般預后良好。
病因： 胰島素分泌和作用過強，或對抗胰島素的反調節激素分泌和作用過弱，均可導致低血糖的發生。饑餓、營養不良、吸收不良、肝腎損害和肝糖原產生減少等均可助長低血糖的發生。常見于胰島素瘤、藥源性低血糖癥、胰島素自身免疫性綜合癥、反應性低血糖癥、伴瘤的低血糖癥。 癥狀： 1.交感神經過度興奮癥狀：顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、乏力、面色蒼白、饑餓、流口水、肢體震顫、收縮壓輕度升高等。2.神經缺塘癥狀：精神不振、頭暈、思維遲鈍、視物不清、步態不穩、可由幻覺、躁動、行為怪癖、舞蹈樣動作、肌張力增高性痙攣、昏迷，甚至“植物人”。 預防： 輕癥患者可經口給予糖水、含糖飲料，或餅干、面包、饅頭等即可緩解。應積極尋找病因，進行對因治療。若因藥物引起者因停藥或合理用藥；若因胰島素瘤所致，則應術前明確定位并進行腫瘤切除術
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低血糖的基本病因按照不同的標準可以進行不同的分類：
1， 按照病理生理學分類
（1） 糖攝入不足。這個很容易理解，對于一些減肥節食的人群特別容易因為碳水化合物攝入過少而導致低血糖。而對于那些采取“輕斷食”或者“低碳飲食”等膳食方案進行血糖控制的糖友，也有一定的風險誘發低血糖；
（2） 糖生成不足。因某些疾病造成的肝糖原合成減少或糖原分解障礙，導致機體糖代謝紊亂、在沒有外界糖分攝入的時候不能及時為身體供能；
（3） 糖消耗過多。比如劇烈運動條件下身體對糖分的消耗過多而來不及補充，極容易導致低血糖。因此也提醒糖友：一是不要過量運動，二是在運動的時候準備一些糖果、飲料等以備不時之需；
（4） 糖轉化過多。常見于胰島素使用過量、胰島素促泌劑類降糖藥使用過量，都會導致體內的糖被過多的轉化消耗而使血糖下降。
2， 按臨床診斷分類
（1） 器質性低血糖。因器質性病變導致的低血糖，如肝病造成的糖原生成和分解障礙、胰島β細胞增生造成的胰島素分泌過多、先天性糖代謝酶缺陷導致的糖原累積癥……等等；
（2） 功能性低血糖。餐后低血糖（又稱為“反應性低血糖”），是指進餐后胰島素的釋放慢于血糖水平的升高，因此當血液中的胰島素濃度達到高峰時，血糖水平已開始下降，從而發生低血糖反應；
（3） 外源性低血糖。多與糖尿病本身有關，例如降糖藥使用過量、進食量明顯減少等原因誘發低血糖。
成年人空腹血糖濃度低于2.8mmol/L稱為低血糖，如果血糖再繼續下降，則會出現低血糖癥。
【診斷標準】
男<50mg/dl（<2.78mmol/L）；
女<40mg/dl（<2.5mmol/L）。
【病因】
（1）胰島素用量過多或病情好轉后未及時減胰島素。
（2）由于各種原因使進食或加餐較平常時間推遲。
（3）活動量明顯增加未相應加餐或減少胰島素用量。
（4）進食量減少，沒及時相應減少胰島素。
（5）注射混合胰島素比例不當（PZI比RI多1～2倍）且用量較大，白天尿糖多而夜間低血糖。
（6）在胰島素作用達到高峰之前沒有按時進食或加餐。
（7）情緒從一直比較緊張轉為輕松愉快時。
（8）出現酮癥后，胰島素量增加，而進食量減少。
（9）PZI用量過多。
（10）加劇低血糖的藥物。
【病因分類】
分為藥物誘導（主要原因）和非藥物誘導。
【問題解析】
老年人常見的血糖降低的原因：
一方面由于老年性胃腸功能下降，且牙齒的拒絕功能障礙，可能引起營養不均衡；
另一方面老年人因綜合疾病多，需要服用的藥物也很復雜，臨床上大約有50多種藥都可誘發低血糖癥，許多藥物交雜在一起服用的話，很可能會導致血糖降低；
此外，有些疾病也會導致低血糖，如一些腸道腫瘤、胰島素瘤等等，需要排查；
還有一種情況就是不少老年人喜歡飲點兒小酒，這也會導致進食量減少，而引起低血糖。
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