一、老年人急性左心衰竭的癥狀體征
1.呼吸困難呼吸困難是急性左心衰竭最常見的和最突出的癥狀。患者自覺呼吸困難，同時有呼吸費力和短促，外觀可見胸部呼吸肌動作過度、頻率加快及鼻翼扇動等表現。（1）陣發性夜間呼吸困難：是急性左心衰的早期表現，多數是患者在夜間熟睡1～2h后，因胸悶氣短而突然驚醒，需立即坐起，并有頻繁咳嗽和喘鳴，咳出泡沫樣痰，采取坐位后，一般數分鐘后可逐漸緩解。否則，可呈心臟性哮喘持續狀態，發展成為急性肺水腫，其發生機制：①患者平臥后，使靜脈回心血量增多，超過了左心負荷的限度，加重了肺淤血；②臥位后，體靜脈壓降低，周圍皮下水腫液被逐漸吸收，使循環血量增多，亦加重了肺淤血；③夜間迷走神經興奮性增高，一方面使冠狀動脈收縮，心肌供血量減少，影響心肌收縮力，使左心室排血量減少，故肺淤血加重；另一方面使支氣管平滑肌收縮，加重了肺通氣障礙，使心肌缺氧增加，嚴重影響心功能。④平臥時，膈肌上升，肺活量減少，加重了缺氧。（2）端坐呼吸：患者平臥時出現呼吸困難，常常被迫采取坐位或半臥位，方能減輕或緩解，稱為端坐呼吸。嚴重時，患者必須坐于床邊或椅子上，兩足下垂，上身前傾，雙手緊握床或椅子邊緣，以輔助呼吸，減輕癥狀。發生機制主要是循環血液在體內的重新分布。①肺血容量的影響；臥位時，原來在下肢及腹腔內小靜脈的血液由于體位的改變，更多地回流到心臟和肺循環，可使肺血容量增加數百毫升，而坐位時，上半身的血液由于重力作用，部分轉移至腹腔及下肢，回心血量減少，肺淤血減輕。②肺活量的變化：臥位時，由于膈肌抬高、肺活量明顯降低（平均降低25%）。而端坐位時，肺活量較臥時增加10%～30%。（3）急性肺水腫的呼吸困難：老年人心源性肺水腫是由于肺毛細血管濾過壓急劇，而且持續增高及肺泡毛細血管膜的損傷的結果。其呼吸困難是因：①肺間質水腫：毛細血管內液體大量外滲而不能被淋巴組織所吸收。液體首先外滲到肺間質。使肺泡受擠壓，肺泡內氣體難以彌散入肺毛細血管、縮小了氣體交換的有效面積，導致低氧血癥，出現嚴重的呼吸困難。肺間質的液體還可以壓迫細支氣管，使呼吸困難加重，發出有如哮喘的哮鳴音，稱為心源性哮喘。②肺泡內水腫：在肺間質水腫期如未采取應急措施，病情可進一步發展。液體外滲到肺泡內，使肺泡內充滿含有血漿蛋白質的滲出液，由于呼吸攪動而形成泡沫，加之細支氣管黏膜腫脹，故可引起肺泡及細支氣管的阻塞。嚴重地影響氣體交換，加重低氧血癥。肺泡內液體還使其表面張力降低，肺順應性進一步減低。肺組織的彈性阻力加大，通過神經反射使呼吸頻率加快，為協助肺呼氣與吸氣，呼吸肌必須增加工作量，用力呼吸，結果導致肺耗氧量增多，進一步加重缺氧。使患者出現極度的呼吸困難。2.咳嗽在夜間陣發性呼吸困難及端坐呼吸時，一般僅有平臥時咳嗽，同時咳出泡沫痰，坐起后可緩解。在急性肺水腫期，咳嗽頻繁，咳出白色或粉紅色泡沫痰，發作嚴重者可見大量稀薄泡沫狀液體從口鼻涌出，這是由于嚴重肺淤血時，血漿和紅細胞滲入肺間質及肺泡內所致。3.發紺急性左心衰時，可出現程度不等的發紺，多先于口唇、耳垂及四肢末端。急性肺水腫時多有末梢性發紺，這是由于肺淤血時，肺間質及肺泡內水腫，影響了肺的氣體交換血紅蛋白氧合不足，血中還原血紅蛋白增高所致。4.陳-施呼吸即潮式呼吸。呼吸有規律性改變，由停止逐漸加深加快，到達頂峰后，又逐漸變淺變慢，直至再停止。多見于急性肺水腫，提示預后不良。這是由于急性左心衰竭時，左心室排血量減少，使腦供血不足，腦缺血缺氧，而使呼吸中樞的敏感性降低，在呼吸減弱減慢后，血中二氧化碳儲備到一定濃度，方能興奮呼吸中樞，促使呼吸加深加快，待血中二氧化碳濃度降低后，呼吸中樞又轉入抑制狀態，呼吸又減弱減慢以致停止。
二、老年人急性左心衰竭的用藥治療
（1）嗎啡：嗎啡是治療急性左心衰肺水腫的最有效的藥物。其主要機制：①通過抑制中樞交感神經，反射性降低周圍血管張力，擴張周圍容量血管，減少靜脈回心血量，降低肺循環壓力，從而降低了過高的左房壓及左室舒張末壓，使心臟前負荷減低；同時還擴張動脈，減輕后負荷，有利于改善心功能；②鎮靜作用，可減輕或消除焦慮和煩躁，降低機體氧耗量，其鎮痛作用對急性心肌梗死患者有利；③抑制呼吸和肺反射，從而減輕患者的呼吸窘迫，減少呼吸肌做功，使耗氧量下降。直接松弛支氣管平滑肌，改善通氣。急性左心衰竭的患者往往存在外周血管收縮情況，皮下或肌內注射后，吸收情況無法預測，現多主張靜脈給藥。3～5mg/次靜脈緩慢注射，必要時間隔15min重復1次，共2～3次；老年人急性肺水腫時，可將嗎啡溶于生理鹽水10ml內，先靜推2～3mg，20min后酌情重復比較安全。嗎啡主要副作用是低血壓及呼吸抑制。伴有神志不清、支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾患、呼吸衰竭、肝功能衰竭、內出血、低血壓休克者禁用；年老、體弱者慎用。如伴有心動過緩，可與阿托品合用以增加心率，擴張支氣管及減少惡心、嘔吐等；老年人前列腺增生者，注射后易引起尿路梗阻及尿潴留；嗎啡注射過快，過多可致呼吸抑制及血壓下降，應備有嗎啡拮抗劑——烯丙嗎啡或鈉洛酮。無嗎啡或不能耐受者可用哌替啶（度冷丁）50～100mg肌內注射。（2）快速利尿劑：可選用高效利尿劑。如呋塞米（速尿）不僅可以利尿，而且在發揮利尿作用之前可通過擴張周圍靜脈增加腎血流量，減少回心血量，迅速降低肺毛細血管壓和左心室充盈壓，并改善緩解癥狀。靜注5min內開始利尿，30～60min達高峰，作用持續約2h。
三、老年人急性左心衰竭的病理病因
心臟解剖或功能的突發異常，使心排血量急劇降低和肺靜脈壓突然升高均可發生急性左心衰竭。常見的病因有：1.心肌彌漫性病變與冠心病有關的急性廣泛前壁心肌梗死、原發性擴張性心肌病等。2.急性左心室前負荷過重老年瓣膜病如二尖瓣關閉不全、主動脈瓣關閉不全。冠心病急性心肌梗死時的機械并發癥乳頭肌梗死斷裂、室間隔穿孔等。3.急性左心室后負荷過重高血壓，尤其是急進性或惡性高血壓，原發性梗阻型心肌病，嚴重的主動脈瓣狹窄，過量應用血管收縮劑等。4.左心房衰竭主要見于嚴重二尖瓣狹窄，偶見于左房黏液瘤或巨大血栓堵塞二尖瓣口。5.嚴重心律失常快速性心律失常（如惡性室性心律失常）或顯著心動過緩等。6.先天性心臟病動脈導管未閉、室缺，房缺有大量左向右分流等，多見于兒童，老年人則少見。7.其他：如外科手術后的低心排血量、感染等。老年人急性左心衰竭的發病因素特點：①多種病因參與發病：老年人往往同時患有幾種心臟病，常見的有冠心病、高血壓性心臟病、退行性心臟瓣膜病等以及糖尿病。通常以其中一種病為主要原因，其他則參與并加重急性左心衰竭，使病情更為復雜。②冠心病和高血壓病是引起老年人急性左心衰竭的最常見原因。這是因為老年人冠心病，高血壓病患病率較高的緣故。目前，由于高血壓已能較為有效地控制，冠心病越來越成為老年人急性左心衰竭最主要的原因。特別是急性心肌梗死，心臟功能已處于心衰的邊緣狀態者，遇有急劇增加心肌排血功能的情況，就可發生急性左心衰竭。③老年瓣膜病，特別是退行性病變引起的急性左心衰在老年人中也占有一定的比例。另外，原有慢性充血性心力衰竭患者，原有的無癥狀心力衰竭的老年患者，雖已有射血分數的降低（30%或35%）但臨床無明顯的癥狀、體征，在各種誘因作用下極易發生急性左心衰竭。老年人發生急性左心衰竭常見的誘因是：①感染：以呼吸道感染最常見，約占68%～75%，其他是泌尿系統感染和腸道感染。因感染使機體代謝增強、心率增快、心臟負荷增大，易誘發急性左心衰竭。②心律失常：如快速心房纖顫、陣發性室上性心動過速等。使心室做功陡然增長，超出心臟的負荷量而發生急性左心衰竭。③輸液及輸血過多過快，老年人心臟儲備功能降低，若補液量過多、速度過快，使循環血量驟然增大，心臟的前負荷增大易導致急性左心衰竭。④其他，如肺栓塞、腎功能衰竭、情緒激動、飽餐、排便困難等均可誘發急性左心衰竭。
四、老年人急性左心衰竭的檢查
實驗室檢查：1.動脈血氣分析急性左心衰竭時，動脈血氧分壓（PaO2）常有不同程度的降低；急性肺水腫時，當發生肺間質水腫期，因氧氣向血液中的彌漫障礙，使PaO2下降，發生低氧血癥；進一步發展為肺泡肺水腫期，除低氧血癥更明顯外，還常因通氣功能障礙而伴發高碳酸血癥，以及因組織缺氧，無氧代謝增加而引起的代謝性酸中毒。一般PaO2的正常值：60歲以下者多在10.6kPa（mmHg）以上，超過60歲的患者PaO2值可由80減去實際年齡與60的差，即{80-（患者年齡-60）}來估算，臨床上簡便易行。依照PaO2水平的高低，通常將7.98～10.6kPa（60～80mmHg），5.32～7.98kPa（40～60mmHg）及5.32kPa（40mmHg）以下者分別稱為輕度、中度和重度低氧血癥。2.血流動力學檢查使用Swan-Garz氣囊流向漂浮導管，在床邊監測患者的肺毛細血管楔嵌壓（PCWP）及心臟系數（CI）是急性左心衰竭最有價值的診斷方法。正常：PCWP為0.8～1.6kPa（6～12mmHg），CI為2.5～4.2L/（min·m2）。當PCWP＞2.4kPa（18mmHg），CI正常，提示肺淤血；PCWP為3.3～4.6kPa（25～35mmHg），CI為2.02～2.5L/（min·m2），提示肺水腫；PCWP＞2.4kPa（18mmHg），CI＜2.0L/（min·m2），提示心源性休克預后不良。其他輔助檢查：1.胸部X線檢查對急性左心衰竭的診斷頗有價值。間質性肺水腫的X線特征為，肺紋理增多、增粗、紊亂、肺尖更為明顯；肺野透亮度減低，并有密度不均的斑片水或網狀陰影；肺門陰影擴大，輪廓模糊；可見Kerley A線和B線，常位于肺間隙或小葉間隙，肺泡性肺水腫時，邊界不清的云霧狀陰影由肺門向周圍擴展，典型者大片陰影自肺門向外呈蝴蝶狀分布，肺野可見大片云霧狀、大結節、小片陰影、小結節及粟粒狀，邊緣模糊。根據X線上肺水腫的嚴重程度，Kigler等將其分3度：①輕度：肺門與肺血管淤血并出現間質性肺水腫所致的肺紋理模糊或Kerley B線；②中度：出現肺泡性肺水腫所致的小片狀致密陰影，并估計致密陰影總面積超過各肺野總面積的1/2；③重度：出現肺泡性肺水腫所致的大片絨毛狀致密陰影，其總面積超過肺野的1/2。2.心電圖檢查有原基礎心臟病的表現，以及有助于了解有無心律失常，急性心肌缺血等表現。3.超聲心動圖左心室舒張末徑增大，心室壁運動幅度極度減弱，左室射血分數明顯降低及基礎心臟病的表現等。
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