2012年10月10日，患者在中日友好醫院就診。昨日，四部委發文將全面推進醫療服務價格改革。 新京報資料圖片/王遠征攝
《推進醫療服務價格改革的意見》發布，將降低大型醫用設備檢查治療和檢驗等價格
長期以來，“大處方”、重復檢查等醫療現象備受詬病，今后這樣的現象將得以改觀。昨日，國家發改委等四部委對外發布《推進醫療服務價格改革的意見》，明確全面推進醫療服務價格改革，到2020年基本理順醫療服務比價關系。
《意見》要求，各地圍繞公立醫院綜合改革，統籌考慮取消藥品加成及當地政府補償政策，同步調整醫療服務價格。重點提高診療、手術、康復、護理、中醫等體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格，降低大型醫用設備檢查治療和檢驗等價格。在此基礎上，通過規范診療行為，降低藥品、耗材等費用騰出空間，動態調整醫療服務價格。
此外，要改革醫療服務項目管理和定價方式，國家負責制定醫療服務項目技術規范，指導醫療機構規范開展服務，地方確定醫療服務收費的具體項目，逐步減少按項目收費數量，擴大按病種、按服務單元收費范圍。各地出臺醫療服務價格改革政策時，要同時公布醫保支付和醫療控費等措施。
焦點1
部分醫療服務實行市場調節價
國家發改委：價格將保持基本穩定，不會出現大幅波動
《推進醫療服務價格改革的意見》提出，推進醫療服務價格分類管理。公立醫療機構提供的基本醫療服務實行政府指導價，提供的特需醫療服務和市場競爭比較充分、個性化需求比較強的醫療服務，實行市場調節價。非公立醫療機構提供的醫療服務，落實市場調節價政策。
北大醫學部主任助理、公共衛生學院教授吳明表示，過去是政府為公立醫療機構的基本醫療服務定價，而現在的提法是“指導價”。這就從以前政府定價變成管理價格的上限，醫院的價格不能超過指導價，但可以低于指導價。各地各級醫院的差別較大，不宜把價格管得太死。實行政府指導價，對醫院的管理來說，可以降低價格吸引病人，有利于患者，也有助于推動醫院的成本管理。
那么對實行市場調節價的部分醫療服務價格如何監管？國家發改委表示，按照改革要求，醫療服務價格將實行分類管理，對部分醫療服務實行市場調節價管理。總體上看，價格將保持基本穩定，不會出現大幅的價格波動。
國家發改委表示，放開價格的主要是公立醫療機構提供的市場競爭比較充分、個性化需求比較強的醫療服務。這部分項目的數量比較少，非公立醫療機構也在提供，患者選擇面廣，市場競爭強。已明確要求醫療機構要遵循公平、合法和誠實信用的原則，合理制定和調整實行市場調節價的醫療服務價格，并保持相對穩定。同時，建立全方位、多層次的價格監督機制，發揮12358價格監管平臺作用，嚴厲查處各種亂收費行為。
對于這部分服務項目，已要求醫保經辦機構綜合考慮醫療服務成本以及社會各方面承受能力等因素，合理確定醫保支付標準，引導價格合理形成。
焦點2
公立醫院特需服務不得超過10%
專家：特需服務不宜全部取消，應滿足群眾多層次需求
《推進醫療服務價格改革的意見》提出，嚴格控制特需醫療服務規模，提供特需醫療服務的比例不超過全部醫療服務的10%。同時，公立醫療機構提供的特需醫療服務實行市場調節價。
對此，北大醫學部主任助理、公共衛生學院教授吳明表示，公立醫院特需服務價格放開后，醫院之間競爭，將會促進特需服務質量的改善。
她表示，政府要做的是保障基本醫療，如公立醫療機構提供的基本醫療服務實行政府指導價，基本醫保覆蓋基本醫療服務等。由于政府對公立醫院提供特需服務的數量有所限定，因此特需醫療價格放開對普通百姓的影響并不大。
此前，很多人士呼吁取消公立醫療的特需服務。此次《意見》也提出了嚴格控制特需醫療服務規模。吳明表示，公立醫療特需服務不宜“一刀切”似的全部取消。她分析，目前我國的私立醫院發展程度參差不齊。比如一些婦產醫院發展得非常好，但是在整體來看，這還是少數。醫療服務涉及的種類非常多，而目前主要的優質資源集聚在公立醫院。因此如果全部砍掉公立醫院的特需服務，不能滿足群眾多層次需求。
■ 追問
患者負擔是否會增加？
如何確保改革后患者費用負擔總體上不增加？國家發改委表示，《推進醫療服務價格改革的意見》明確了“控總量、騰空間、調結構、保銜接”的原則，提出了多項配套保障措施。
這些措施包括，醫療服務價格實行總量控制、結構調整。提高體現醫務人員技術勞務價值醫療服務價格的部分，主要通過降低大型醫用設備檢查治療和檢驗價格，以及通過規范診療行為降低藥品、耗材等費用騰出的空間，以確保醫藥費用總量維持平衡。
調整后的醫療服務價格要按規定納入醫保支付范圍，患者醫療費用負擔總體上不會增加。此外，強化醫藥費用控制，要求各地要綜合考慮經濟發展水平、基本醫療保障和群眾承受能力等因素，明確控費指標，確保區域內醫療費用不合理增長得到有效控制。
■ 北京情況
數千項醫療服務價格將調整
《北京市城市公立醫院綜合改革實施方案》已于今年出臺，未來北京將調整數千項醫療服務價格。這是北京市醫療服務價格自1999年以來的首次調整。備受關注的全市公立醫院“醫藥分開”方案將于年內出臺。
此前，一些大型的檢查費用一直居高不下，從市發改委公布的相關價格中，記者看到，ct掃描一次全身平掃的收費為310元每人次，而做一次磁共振則需要850元每人次，造影劑和膠片費還要另收。
按照北京現有的收費標準，正主任醫師會診一次的收費為60元。市衛計委副主任鐘東波曾表示，醫療服務技術明顯處于虧損狀態，未來將會提高。一些大型檢查、耗材等價格會有所下降。希望通過價格調控，使醫院不再需要通過不必要的開藥、檢查來維持運行，既彌補成本，對醫療服務價格又不會造成進一步上漲的壓力。
據報道，近日在國家相關部門政策引導下，公立醫院將全面取消藥品加成，破除“以藥補醫”后，看病環節將發生系列變化。
報道稱醫改辦相關負責人介紹，由于門診費用均以藥費為主，取消藥品加成將可減輕這部分參保人的醫療費用負擔，對于住院患者，住院治療中以藥品為主的參保人醫療費用將下降，住院以手術等診療項目為主要治療手段的參保人費用將有小幅增長。
藥品加成取消后，醫院在藥品采購方面，將建立醫院藥品集團采購平臺，探索和實施公立醫院藥品耗材帶量采購、統一配送，在取藥方面，將探索醫療機構與定點零售藥店開展處方外配業務的銜接機制。
網友稱贊表示，醫藥分開以后醫生能夠專心“看病”，不再考慮通過開藥去賺錢。
取消藥品加成對醫院的影響
隨著醫療衛生體制改革的逐步深入，取消藥品加成成為了醫改的重點內容之一。 針對當前的醫療環境，取消藥品加成政策對醫院既產生了積極的影響，同時也伴隨著一定的消極影響。下面是我整理的取消藥品加成對醫院的影響，歡迎大家參閱!
一、問題與背景
如何保證公立醫院的公益性回歸是目前公立醫院補償機制改革的一項重點。2012年，國務院決定選擇300個縣(市)開展公立醫院綜合改革試點工作，并計劃到2015年全國所有縣級醫院將全部取消藥品加成政策。從2012年7月1日起，北京友誼醫院作為北京市綜合改革試點醫院，在全市率先試點實施醫藥分開，并取得了不錯的效果。公立醫院的改革已勢在必行，各醫院必須適應新醫改，積極探索適宜的方法。基于此，本文模擬北京友誼醫院具體實施辦法，結合某醫院現狀，測算分析該院取消藥品加成的可行性。
二、測算方法
(一)資料收集
北京市友誼醫院具體方法為，取消原有的掛號費、診療費，建立醫事服務費。新設立的門診醫事服務費分為四個檔次，分別是普通門診42元/人次、副主任醫師60元/人次，主任醫師80元/人次、知名專家100元/人次，急診60元/人次，住院80元/人次/天。
本文統計了某院2013年門診和住院藥品收入、藥品成本、門診掛號量、出院者占用總床日等數據，計算門診、住院藥占比，并按照北京市友誼醫院取消藥品加成的具體實施辦法進行測算。
(二)計算方法
門診增加的收入=不同檔次的號源增加的醫事服務費=(各檔次醫事服務費-原掛號費)*掛號人次
門診減少的收入=門診藥品差價
住院增加的收入=增加的住院診查費=(醫事服務費-原住院診查費)*占用床日數
住院減少的收入=住院藥品差價
門診收益變動=門診增加的收入-門診減少的收入
住院收益變動=住院增加的收入-住院減少的收入
總收益變動=門診收益變動+住院收益變動
此外，根據北京友誼醫院情況，取消藥品加成后，醫院的普通門診增加了15.8%，專家門診有所下降。假設該院門急診總量不改變，知名專家號減少20%，普通門診號增加知名專家減少的20%的比例，出院者占用總床日不改變，對該院數據進行調整后測算。
三、取消藥品加成的測算結果
根據2013年數據的測算結果顯示，該院門診收益變動有所增加，住院收益變動則有所減少，但總收益變動是增加的趨勢。
雖然此測算方法是基于藥占比、門診量、住院床日在取消藥品加成后沒有改變的情況下進行的，但結果表明，該院若取消藥品加成，建立醫事服務費是有一定的可行性的。
四、對醫院應對取消藥品加成的建議
測算結果表明，藥占比的高低，是能否應對取消藥品加成影響的關鍵。2008年國家衛生部頒布的《醫院管理評價指南》中規定，三級醫院的藥品收人占醫療總收入的比例應不超過45%。如何將藥占比指標調控在合理區間，降低醫療成本，提升醫生合理用藥水平，成為各醫院應該認真對待的問題。本文就如何控制藥占比，提出個人的建議。
(一)醫院領導及相關部門應當高度重視
首先，醫院各級領導應該認識到控制藥物費用是降低醫療費用的有效措施之一，高度重視藥占比的重要性，只有領導重視了，職工才會有目標、有信心。醫院應該成立以分管院長為領導，多部門參與的藥事管理委員會，專門負責藥品相關事務的管理，從藥品的采購到使用都進行嚴格的控制。制定新藥準入，抗菌藥物使用管理、醫囑執行、各科用藥比例等一系列配套管理制度。實行院科兩級管理，即醫院對各科室進行藥占比管理控制，各科主任對各科室醫生合理用藥進行監控管理，充分調動科室自主管控的積極性。
抓思想，重教育，營造良好氛圍。醫院應該組織醫生參加道德講座及有關學術講座，樹立醫生合理用藥的觀念，增強醫生合理用藥的使命感和責任感，降低醫生在醫療服務中對藥物使用的過度依賴，自發提升醫德水平。還應加強定期培訓，促進醫務人員用藥知識的更新，推進合理用藥工作的持續改進。
(二)制訂合理的藥占比標準
控制藥占比是為打破以藥養醫的局面，解決病人看病貴的問題，但如果片面的控制藥占比，帶來的一個嚴重后果就是大檢查，醫生可能通過多開檢查費來降低藥占比，這樣不但沒有降低病人的費用，基至總費用有可能上升，導致病人看病更貴更難。因此，科學地制訂合理的藥占比變得尤為重要。
醫院應根據各科室具體情況的不同，如內科和外科，手術科室和非手術科室，分別按照門診，急診，住院，將藥占比指標細化至各臨床科室及臨床醫生。有了可量化的控制目標，醫務人員在執行中才有依據，才能不斷的增強自律自控意識。
同時，醫院應加強單病種臨床路徑的管理，制訂合理的單病種藥占比。實施單病種臨床路徑管理，可在醫院內部建立起一種有效控制成本的長效機制，在一定程度上實現醫療服務的標準化、透明化，有效糾正不合理、不規范的臨床醫療行為(服務不到位和服務過度等)，從而保證醫療效果和服務質量，控制醫療服務成本;也有利于改變臨床醫師重治療效果而忽視治療成本的`狀況。醫院應進行深入細致的調查，結合自身的實際，組織相關權威專家在立足于確保醫療質量與醫療成本的基礎上，科學的制定單病種臨床路徑，組織醫務人員單病種付費的各項專業技能培訓，確保醫療質量和醫院效益共同提高，在診療過程中，嚴格規范醫療行為，建立科學合理的單病種醫療費用結構框架。
只有制定出科學的臨床路徑以及合理的成本核算，醫院才能應對單病種付費等新的醫保支付方法，才能可持續發展。
(三)完善合理用藥監測系統
在信息化的時代，合理用藥的監管勢必離不開信息化軟件的支撐，醫院可以引進或開發合理用藥監測系統，實現對藥品的科學化管理。
借助信息化手段幫助醫生、藥師等臨床專業人員在用藥過程中及時有效地掌握和利用醫藥知識，預防藥物不良事件的發生，促進合理用藥。
同時，醫院應定期監測匯總全院藥品消耗情況，并對耗量異常增長、費用權重大，單價過高，療效不確切的藥品予以用藥合理性分析、告知反饋、超量預警，繼而進行行政干頂，停用耗用量異常增長的品種，從源頭上控制院內藥品品種數量的增長。
當然，要認識到計算機系統的局限性，靈活應對信息軟件監管手段相對機械的問題，醫院應指定專人定期對該系統進行維護，并根據醫院實際情況不斷完善，注重整合性與實用性，切實提高效率，降低監管成本。
(四)發揮藥劑師的作用
臨床藥師在合理用藥監管中的作用不可或缺。目前，大多數藥劑師的工作局限于藥品發放，事后點評，不能完全面向臨床開展工作，因此，應挖掘臨床藥劑師的潛能，充分發揮藥劑師的專業優勢，加強臨床參與度，在協助臨床合理用藥，推進個性化治療，藥學知識的更新普及，以及對信息化管理有效補充等方面發揮作用。
充分發揮臨床藥師在處方點評中的作用。定期對患者醫囑用藥進行全方位的處方點評，包括處方權限、遴選品種、用法用量、聯合用藥以及配伍不合理等現象，加強與科室間的溝通，促進科室合理用藥的改進。
(五)建立可量化的考核指標
藥占比指標是合理用藥、合理檢查、合理治療三大重要原則的直接反映。醫院在績效考核指標體系中，要綜合考慮藥占比、次均費用、患者滿意度、抗菌藥物使用合格率等指標，形成多維度多指標的考核體系。強化監管考核結果的應用，與科室及個人年終考核、評先評優，甚至是醫生的職稱評聘、執業資格再注冊等掛鉤，以此建立起強有力的激勵約束機制。通過建立一套長效、可行性強的考評制度和激勵機制，充分調動醫務人員的積極性，發揮有效的鼓勵和約束作用，從而加強醫療過程管理與環節控制。
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大力推進社會體制改革。深化收入分配制度配套改革。穩步推動養老保險制度改革，劃轉部分國有資本充實社保基金。深化醫療、醫保、醫藥聯動改革。
具體如下：深化收入分配制度配套改革。穩步推動養老保險制度改革，劃轉部分國有資本充實社保基金。
深化醫療、醫保、醫藥聯動改革。全面推開公立醫院綜合改革，全部取消藥品加成，協調推進醫療價格、人事薪酬、藥品流通、醫保支付方式等改革。深入推進教育、文化和事業單位等改革，把社會領域的巨大發展潛力充分釋放出來
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